lunes, 29 de febrero de 2016

Resultados en la función de deglución de pacientes con carcinoma en cavidad oral y orofaringeo tratados con resección primaria tumoral y reconstrucción con colgajo libre: revisión sistemática.


Analizamos la revisión sistemática publicada en enero de 2016 sobre la valoración de la deglución en pacientes en los que se utilizaron colgajos libres para la reconstrucción del defecto posterior a la resección del cáncer de cavidad oral y de orofaringe en el mismo tiempo quirúrgico.

Swallowing Outcomes Following Primary Surgical Resection and Primary Free Flap Reconstruction for Oral and Oropharyngeal Squamous Cell Carcinomas: A Systematic Review
Stephen Shih-Teng Kao, Micah D. J. Peters, Sabapathy Giri Krishnan, Eng Hooi Ooi,
Laryngoscope 2016: 1-9.

Comentario

En la introducción el autor comenta la importancia de la función de la deglución en relación con la percepción de la calidad de vida del paciente tratado por cáncer de orofaringe y de cavidad oral de tal forma que indica que la disfagia es una consecuencia del tratamiento de los cánceres de cabeza y cuello que afecta al 50% de los pacientes.

Las técnicas reconstructivas con colgajos libres permiten una mejoría en los resultados funcionales y cosméticos. Los colgajos más utilizados son el colgajo radial y el anterolateral del muslo y el objetivo de la reconstrucción primaria es disminuir la atrofia muscular y la fibrosis asociada a la reconstrucción tardía. 

El autor llama la atención como incluso en la opción terapéutica de órgano preservación con radioterapia y quimioterapia en ocasiones, la función no se preserva resultando en dificultades de deglución para el paciente. 

Material y métodos

Quizás lo más interesante para los ORL en la descripción de los diferentes estudios incluidos, ocho estudios de cohorte y siete series de casos, las distintas técnicas utilizadas para valorar la presencia de disfagia y trastornos en la deglución. Se consideraron las siguientes: estudios con videofluoroscopia, evaluación con fibroscopia de la deglución y aspiración (escala PAS), dependencia de traqueostomía o gastrostomía, valoración subjetiva a través de la cumplimentación del cuestionario de disfagia (MDADI), del cuestionario de calidad de vida (UW-QoL) o la escala de valoración de la función a través de la ingesta oral (FOIS). Reseñar que los resultados se midieron a los seis meses ya que es el tiempo con mejor valor predictivo de la disfagia a largo plazo. 

Discusión

La primera parte de la discusión trata sobre factores que en general empeoran la deglución sin tener en cuenta la reconstrucción con colgajo libre. 

Lógicamente resecciones amplias en tumores clasificados como T3-T4 tenían peores resultados que tumores T1-T2 que no precisaban radioterapia adyuvante ni reconstrucciones complejas. De igual forma la resección de tumores de orofaringe tenían peores resultados que la resección de tumores de cavidad oral si bien la resección de la lengua móvil originaba menos dificultades en la deglución que la base de la lengua, esto se modificaba si se precisaba resecar los 2/3 anteriores de la lengua (debido a la perdida de volumen).

La función de deglución empeoraba en relación con radioterapia posoperatoria por la pérdida de tejido útil como consecuencia de la fibrosis, el trismus y la disfunción de las glándulas salivales. Los ejercicios de apertura bucal pretratamiento y posteriores mejoraban la desfagia. Dado el escaso número de pacientes tratados sólo con quimioterapia no se ha podido concluir su efecto de forma independiente.

Con respecto al colgajo de elección no hay un claro consenso sobre la superioridad del radial frente al anterolateral del muslo. No obstante se apunta como ventajas de este último su versatilidad, la gran cantidad de vasos perforantes que mejoran su vitalidad, el volumen importante para la reconstrucción y la escasa morbilidad del sitio donante. 

La mejora en la deglución fundamentalmente se produce por el cierre del espacio y el aumento de volumen posterior a la resección oncológica que permite que haya suficiente lengua para facilitar la contracción del paladar blando. Sin embargo en defectos pequeños el cierre primario fue igual de eficaz que los colgajos libres. 

¿ Y cuál es el protocolo estándar para evaluar la deglución? El autor analiza la variabilidad de métodos y test subjetivos de calidad de vida utilizados en los diferentes estudios y ya reseñados anteriormente llegando a la conclusión que es necesario diseñar estudios prospectivos de cohorte adecuados para validar el sistema de evaluación de la deglución posterior a tratamiento oncológico de orofaringe y cavidad oral. 

Por último el artículo aporta como novedad una estratificación de factores (estadios, áreas anatómicas de resección quirúrgica, tratamiento adyuvante) relacionados con los resultados de la deglución y una propuesta de evaluación con métodos objetivos : videofluoroscopia, fibroscopia con puntuación de escala de aspiración- penetración y cuestionarios de calidad de vida (MDADI y UW-QoL).

Las limitaciones al estudio que el propio autor identifica se refieren a la ausencia de criterios de inclusión y exclusión en los artículos seleccionados, la carencia de estratificación de los sitios del cáncer de cavidad oral y de orofaringe en los diferentes trabajos y la falta de protocolos homogéneos para valorar la función de deglución entre otros. 

Podéis obtener el artículo completo en la Biblioteca Virtual del SAS.

Video sobre Sesiones de Rehabilitación Vestibular

   Publicamos el vídeo de las actividades realizadas en las sesiones de rehabilitación vestibular de la UGC del HUPR.  Su objetivo es  ayudar a la comprensión y a la ejecución de los ejercicios domiciliarios aconsejados a los pacientes  para mejorar los resultados en el control del equilibrio.
   Añadido en la Consulta de Rehabilitación Vestibular y en Atención al Ciudadano para que sea fácil su acceso.



lunes, 22 de febrero de 2016

Reconstrucción de Defectos Cutáneos que afectan al Ala y la Punta Nasal

  Analizamos el estudio retrospectivo realizado por Baker, uno de los más afamados Cirujanos Plásticos Faciales publicado en 2011.

Reconstructive Perspectives of Cutaneous Defects Involving 
the Nasal Tip
Ryan M. Collar; P. Daniel Ward; Shan R. Baker.
Arch Facial Plast Surg. 2011;13 (2):91-96

Comentario

  El autor inicia su artículo exponiendo la importancia de las diferentes tipos de piel y color  y el lugar que ocupa la nariz en el conjunto de la estética facial para comprender la importancia de la reconstrucción del ala y  la punta nasal. Señala las  técnicas más comunes en la reconstrucción de esta zona: colgajo bilobulado, injertos completos de piel libre  y colgajos de interposición. Cada una de las técnicas se asocia a ventajas y desventajas relacionadas con el objetivo de recrear una textura de piel y color natural preservando la unidad estética.
  El autor presenta su experiencia a lo largo de 3 años con el objetivo de determinar los factores más importantes que se deben tener en cuenta en el abordaje del ala y  la punta nasal estableciendo un algoritmo de decisión.

Diseño
 Es un estudio retrospectivo basado en una amplia base de datos de los pacientes tratados en le Universidad de Michigan (72 pacientes). Quizás lo más reseñable es la clasificación en resultados:  óptimos si el Dr. Baker  (senior) y el paciente estaban de acuerdo en que el resultado fue  adecuado, resultado satisfactorio si el Dr. Baker (senior)recomendaba un tratamiento estético complementario y el paciente no lo consideraba y un resultado pobre cuando era un resultado no satisfactorio que incluso a veces era difícil su corrección en una segunda intervención.

Técnicas
1.       Injerto Completo de Piel
Habitualmente el sitio donante es la piel supraclavicular  con diseño de 10%  a 15% mayor del defecto . Entre los detalles técnicos retirar el tejido subcutáneo del injerto y la colocación de apósito encima que se retira a los 5 días .
2.       Bilobulado
El autor describe las medidas precisas del cálculo de dicho  colgajo a partir de la medida del radio del defecto dérmico. Para aquellos interesados la descripción es exhaustiva y merece la pena su lectura.
3.       Frontal paramediano
La utilización del colgajo  se basa en la presencia de los vasos supratrocleares que le nutren. De igual forma que el anterior el autor describe detalles técnicos interesantes.

Resultados
  El autor propone un algoritmo de decisión según tamaño, profundidad y afectación solo del ala o de  la punta.  
 En defectos superficiales desde 0.7 a 2.5 cm utiliza el injerto  de piel completo completando posteriormente su ajuste con dermoabrasión en un 46% de los casos.
  Si la resección conlleva la resección del cartílago dependiendo del tamaño se utilizaran diferentes tipos  de colgajos:  avance V-Y, colgajo bilobulado o frontal .
  De tal forma que el frontal se utiliza a partir de un defecto superior a 2 cm.
 De cualquier forma se necesitan procedimientos adyuvantes para alcanzar los resultados estéticos requeridos. Entre estos destacan dermoabrasión en los primeros 4 meses en el 25% de los casos, inyección de corticoides en el 22% de media con una frecuencia en caso de colgajo frontal de 71%. La utilización tan elevada de inyección de corticoides  en el colgajo frontal está justificado por  la elevada posibilidad de contractura del mismo. Se utiliza en  un promedio de 2.4 meses después de la intervención.  A pesar de estas medidas un 15% de los pacientes necesitaron una nueva intervención con el objetivo de mejorar el contorno de la punta.
 Como conclusión hay diversas técnicas que pueden ayudarnos a conseguir  un resultado  estético correcta en el ala y  la punta nasal. La elección  de la más adecuada en cuenta la profundidad, la superficie y la afectación de la  zona concreta
               


                Podéis obtener el artículo completo en la Biblioteca Virtual del SAS.