domingo, 31 de diciembre de 2023

Primera Laringectomía total

 

Hace 150 años, el 31 de diciembre de 1873 Billroth realizó la primera laringectomía total.

Recordamos algunos detalles de aquella hazaña.

En noviembre de 1873 ingresa en la clínica de Billroth un paciente, profesor de religión de 36 años, que sufría disfonía desde hacía tres años y que había estado tratándose de un tumor subglótico con cauterizaciones de nitrato de plata e inyecciones de hierro. Billroth practicó una laringofisura con sección de cricoides y tiroides, extirpando el tumor con cureta y tijera curva. El tumor recidiva en muy poco tiempo.

El 31 de diciembre Billroth decide repetir una operación muy similar y, tras haber dormido al paciente con cloroformo y abierta la laringe, comprueba que la lesión es incompatible con cualquier extirpación parcial, por lo que manda despertar al paciente para pedirle permiso para una laringectomía total. Con la traqueotomía practicada, sangrando, tosiendo y medio inconsciente, el paciente asiente y la proximidad de la Nochevieja no interrumpe la intervención. Se vuelve a dormir al paciente y Billroth amplía la incisión vertical hasta el hioides, separando a ambos lados los tejidos blandos. Se usó una cánula de Trendelenburg de caucho vulcanizado con taponamiento muy parecido a los de las cánulas actuales. La laringe se extirpó de abajo hacia arriba incluyendo dos anillos traqueales dejando parte de la epiglotis y el hioides porque le pareció que no estaba invadida. Se dieron unos puntos de aproximación en hipofaringe, dejando una gran brecha faríngea. A las 4 horas se presentó una hemorragia de una arteria laríngea, que fue ligada con dificultad por la expectoración y agitación del paciente. El paciente muere por recidiva a los 7 meses de la intervención.

Billroth inicialmente pensó que cerrando completamente la faringe impediría el paso de saliva y alimentos a traquea y extrajo  dos  consecuencias importantes, la primera que hubiera sido preferible haber realizado la laringectomía en un estadio más precoz y en segundo lugar que para evitar la recurrencia se debió haber extirpado la epiglotis con el resto de la laringe. Estos conceptos siguen plenamente vigentes, el diagnóstico precoz de los tumores como la mejor forma de aumentar la supervivencia y el margen de seguridad en la extirpación tumoral imprescindible para evitar la recidiva.








lunes, 4 de diciembre de 2023

Actividades científicas UGC ORL

 

A lo largo de los últimos meses,  la UGC ORL ha tenido una participación activa en reuniones, cursos y actividades científicas. andaluzas

 

En las X Jornadas de ORL avanzada y patología cervico-facial y el congreso de residentes de Andalucíacelebrado en Sevilla del 21 al 23 de septiembre participaron el Dr. Juan Ramón Benito, el Dr. Miguel García y la Dra. Matilde Haro con ponencias sobre patología rinológica, cervical y otológica. La Dra. Aida Beuzón que obtuvo premio a la comunicación “Impacto en la incidencia y diagnóstico del cáncer de cabeza y cuello en tiempos de Covid-19”.

 





 

En el primer curso de Cirugía Parotídea celebrado en el Hospital Universitario de Algeciras los días 9 y 10 de noviembre, participaron el Dr. Rebollo y la Dra. Porrasrealizandoen directo una parotidectomia superficial y presentando las posibles  complicaciones asociadas a la técnica  quirúrgica.

 



 



 

En la primera reunión multidisciplinar en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello celebrado en el Hospital Costa del Sol de Marbella la Dra. Porras colaboró con dos charlas sobre Indicaciones de NBI y Controversias en el tumor glótico de comisura anterior.








domingo, 26 de marzo de 2023

Guía Clínica sobre implantes de conducción de vía ósea

 


Los implantes de conducción de vía ósea son una alternativa a los sistemas de conducción de vía aérea. Surgen de la necesidad de amplificación del sonido en pacientes que, por diversas causas,no podían utilizar los tradicionales audífonos. Se fundamentan en el empleo de la llamada vía ósea de la audición, para hacer llegar hasta la cóclea el sonido exterior, amplificándolo previamente.

Un implante de conducción ósea es un dispositivo médico semiimplantable que transmite sonido, por conducción ósea, al oído interno. Estos implantes se componen de un procesador externo, con un micrófono que capta el sonido, lo amplifica y lo transmite al implante que hace vibrar el hueso del cráneo y los líquidos del oído interno, empleando la capacidad natural del cuerpo para transmitir el sonido a través del tejido óseo los dispositivos implantables de conducción de vía ósea pueden dividirse en dos grandes grupos:

Los percutáneos, en los que el implante atraviesa la piel, y los transcutáneos, en los que el implante se halla cubierto por esta. Los implantes de conducción de vía ósea están indicados, clásicamente, para tratar a individuos con hipoacusia de transmisión o mixta. Dichas indicaciones se ampliaron a pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda que conservan su audición contralateral normal, los conocidos como single sided deafness (SSD). Esta indicación se basa en el efecto CROS (contralateral routing of signals). La estimulación ósea de un lado del cráneo también estimula el lado contralateral, por lo que se deriva la señal que se recoge del que padece hipoacusia y se transmite al oído sano contralateral.

Optamos por estos dispositivos en personas que no pueden usar audífonos convencionales, como es el caso de diversas patologías, como malformaciones del oído externo o medio o intolerancia a sus materiales. También son candidatos a ellos los pacientes que, pudiendo usar prótesis auditivas tradicionales, obtienen un pobre rendimiento con ellas.

En cuanto a las indicaciones audiológicas, para llevar a cabo la implantación de estos dispositivos debemos considerar los umbrales de la vía ósea. Dependiendo del grado de pérdida, se usará uno u otro procesador, siendo necesaria una vía ósea con un umbral por encima de 65 dB. La vía aérea puede extenderse hasta 105 dB. En todos los casos de hipoacusia de transmisión pura o mixta, se recomienda que el umbral diferencial entre vía aérea y ósea sea mayor o igual a 30 dB.

Cuando el paciente presenta una hipoacusia neurosensorial unilateral severo-profunda (SSD), la pérdida tonal media para los umbrales de vía aérea en el oído normoyente debe ser igual o mejor a 20 dB

El objetivo principal de esta revisión es protocolizar las indicaciones de los dispositivos de conducción ósea impantables percutáneos en nuestro centro.

Informe realizado por la Dra. Matilde Haro García

sábado, 11 de febrero de 2023

Día Internacional de la Mujer y la Niña en la Ciencia 2023

 



Dedicamos este día a conocer a una de las Químicas más brillantes actuales  con una actividad paralela dirigida a  crear espacios inclusivos. Su mirada ha revolucionado la forma de tratar las células cancerígenas.

Carolyn Ruth Bertozzi, nacida en Boston, ha sido la ganadora del Premio Nobel de Química por su contribución a la química bioortogonal.

Cuando era estudiante universitaria alternaba empleos como cajera en una panadería o jardinera con su afición a la música. La banda se llamaba Bored of Education y hacían versiones de AC/DC y DefLeppard. 

Ha fundado 11 empresas farmacéuticas. En una de ellas actualmente,ya está en fase de prueba un fármaco experimental dirigido a enfermos de cáncer.

La investigadora explica sus avances científicos como si fuera un cortacésped para las células cancerígenas. Estas células están rodeadas de azúcar que terminan camuflándolas. “El medicamento, es como un cortacésped que corta la hierba y poda los árboles para permitir que el sistema inmunitario reconozca las células malignas y las destruya. Están en la primera fase del ensayo clínico con pacientes con cáncer de ovarios, colon, piel o pulmón”.



CAROL RUTH BERTOZZI


martes, 17 de enero de 2023

Tos Crónica

TOS CRONICA

Arch Bronconeumol 2015;51(11):579-589.

Pacheco A, De Diego A; Domingo C, Lamas A, Gutierrez R, Naberan K et als.




La revisión de los nuevos conceptos y medidas terapéuticas alternativas es el objetivo de este articulo.


Comentario

La definición de tos crónica (TC) es aquella que persiste por encima de 8 semanas. Se conoce que su prevalencia es tres veces más alta en los fumadores.

El artículo comentado realiza un enfoque diagnóstico y de tratamiento para pacientes con TC que no fuman, tienen una RX de tórax normal y no toman inhibidores de la IECA.

Es interesante la explicación de la fisiopatología de la TC y su correlación con los mecanismos neurobiológicos en el dolor crónico para comprender la utilidad de los neuromoduladores.

Los autores aclaran conceptualmente que la hipertusia o alotusia se agrupan actualmente bajo el concepto de “síndrome de la hipersensibilidad de la tos crónica” (SHTC).

El mecanismo neurológico de la tos se produce por estimulación de las terminaciones en las neuronas que convergen en el centro de la tos: fibras C no mielinizadas y fibras A delta mielinizadas. El incremento de la excitabilidad en el centro de la tos puede originarse por hipersensibilidad periférica, central y secundaria. La sensibilización central se manifiesta por parestesias en el área laríngea que indican una respuesta neuropática”urge to cough”. En este caso, además, existe una mayor sensibilidad ante estímulos periféricos de escasa intensidad denominándose hipersensibilidad secundaria.

¿Es posible valorar un reflejo tusígeno diferenciado en pacientes controles y en pacientes con tos crónica? EL test de capsaicina que tiene un mecanismo de acción directo a través de receptores específicos TRPV1 puede utilizarse, pero su sensibilidad y especificidad es escasa. Lo más interesante desde le punto de vista de nuestra especialidad es que el mecanismo de la tos apunta a que es en la laringe donde se manifiestan los síntomas de estos pacientes de tal forma que se ha introducido el concepto de “ síndrome de hipersensibilidad laríngea” (SHL) como la base clínica fundamental en la TC sobre todo la refractaria.

Los autores van desglosando las posibles causas y sus síntomas que permiten establecer un diagnóstico diferencial. Comentaré los más relevantes.

En relación con las enfermedades de vías aéreas inferiores causantes de tos crónica está el asma eosinofílica, la bronquitis eosinofílica que se diferencia del asma en su escasa respuesta a broncodilatadores, la ausencia de hiperreactividad bronquial y la ausencia de cambios en el flujo espiratorio máximo y el equivalente asmático que, aunque puede existir una hiperreactividad bronquial no presenta modificación del flujo espiratorio máximo. Por último, consideran el asma neutrófiica que se aconseja tratar con macrólidos.

En relación con las enfermedades de vía aérea superior (SHL) se incluyen en la siguiente tabla.

ENTIDAD

DIAGNOSTICO

Rinitis alérgica

Síntomas nasales.

Estudio de alérgenos.

Rinosinusitis crónica del adulto no polipoidea

Síntomas nasales específicos.

Exploración endoscópica.

 

SAHS

Estudio espeífico del sueño.

 

Disfunción de cuerdas vocales

 

Disnea inspiratoria por disminución de diámetro de  la glotis.

 

RGE

 

pH metria < 4; entre 4 y 7.

RLF

Síntomas de reflujo extraesofágico.

Signos en fibroscopia laríngea.

 


Interesante el índice de síntomas de reflujo en laringe y el índice de signos endoscópicos de reflujo laringofaríngeo que pueden ayudar a su diagnóstico.

El índice de síntomas se valora en una escala de 0-5 (severo). La presencia de 13 puntos sugiere RLF.

INDICE DE SINTOMAS RLF

Disfonía

Aclarar la garganta, tragar saliva constantemente

Moco posnasal

Tos al acostarse

Dificultad para respirar

Tos seca paroxistica

Sensación de cuerpo extraño en la garganta

Dolor torácico, acidez retroesternal


 El índice de signos valora de forma diferenciada los indicados con asterisco con mayor puntuación.

INDICE DE SIGNOS

Edema subglótico*

Obliteración ventricular*

Eritema-hiperemia*

Edema de cuerda vocal

Edema laríngeo difuso

Hipertrofia comisura posterior

Granuloma*

Mucosidad  endolaríngea denso*


Los tratamientos propuestos se resumen en la siguiente tabla.

ENTIDAD

TRATAMIENTO

SAHS

 

CPAP (disminución de TC en un 67%)

(Recomendación débil/evidencia moderda)

 

Disfunción de cuerdas vocales

 

Tratamiento de comorbilidades + Logopedia

(Recomendación débil/evidencia baja)

RGE*

 

Medidas generales y dietéticas

(Recomendación consistente/evidencia baja)

Antagonistas H2

(Recomendación consistente/evidencia baja)

IBP (20-40 mg/12 horas durante dos meses; si eficaz/24 horas)

(Recomendación consistente/evidencia moderada)

Procinéticos

(Recomendación débil/evidencia baja)

 

RLF

 

IBP (20-40 mg/12 horas durante dos meses; si eficaz/24 horas)

(Recomendación consistente/evidencia moderada)

Agonistas GABA: Baclofeno dosis creciente hasta 30 mg/24 horas.

Alginatos



*Puede utilizarse esta terapia en pacientes sin resultados concluyentes de RGE que sean no fumadores, que no consuman IECA, con Rx de tórax normal y ausencia de asma, de goteo nasal posterior y de bronquitis eosinofílica no asmática.

Si la tos es refractaria al tratamiento a pesar de una buena adherencia las alternativas son los NEUROMODULADORES. La Gabapentina a dosis de 300 a 1.800 mg al día como fármaco que actua en la hipersensibilidad central ha tenido una respuesta positiva en más del 50% de los pacientes (Recomendación consistente/evidencia moderada). Estudios observacionales utilizando amitriptilina a dosis de 10 a 20 mg al día, pregabalina y baclofeno han obtenido resultados favorables.

El dextrometorfano y la codeína sólo son recomendables si no hay respuesta a los antitusivos no opiáceos (Recomendación débil/evidencia baja).

Para finalizar el comentario los autores comentan que se están utilizando fármacos para disminuir la hipersensibilidad periférica bloqueando los receptores TRP y el recetor purinérgico P2X3 que actúa sobre las fibras C periféricas.

Artículo comentado por Eulalia Porras.