domingo, 1 de noviembre de 2015

Cierre mecánico faríngeo en laringectomía total

Publicamos en nuestra Web y en el canal de YouTube el vídeo sobre
"Cierre mecánico faríngeo en laringectomía total"

miércoles, 28 de octubre de 2015

Factores asociados al dolor en el cáncer de cabeza y cuello


   Analizamos la revisión sistemática publicada en 2012 sobre la prevalencia y factores asociados al dolor en el cáncer de cabeza y cuello.

Head and Neck Cancer Pain: Systematic Review of Prevalence and Associated Factors 
Tatiana V Macfarlane, Tanja W, Sriyani Ranasinghe, Kim W. Ah-See et al.
J Oral Maxillofac Res 2012 (Jan-Mar) (3)

Comentario

   El articulo analiza los factores asociados al dolor en el cáncer de cabeza y cuello a través de una Revisión Sistemática. Dado el interés del tema y las reflexiones de la semana pasada es oportuno comentar el articulo.

     Introducción
     El autor en su introducción nos recuerda el porcentaje de supervivencia a los cinco años en EEUU y Europa del cáncer de cavidad oral y de faringe cercano al 40% y la prevalencia del dolor en estos pacientes variable según los estudios (9%- 98%)

   La etiología del dolor cancerígeno parece multicausal : efecto directo del tumor, efecto del tratamiento o factores no relacionados con el tumor.

     Análisis y Discusión

     En los estudios seleccionados se observa una gran variabilidad en los cuestionarios de valoración del dolor (escala visual, escala verbal, escala numérica), descripción del lugar anatómico del tumor (en general cabeza y cuello o en subsitios de faringe), una prevalencia muy variable ya comentada. Teniendo en cuenta estas limitaciones expondremos aquellos factores donde se ha visto mayor asociación y pueden tener algún valor.

Edad: Algunos estudios relacionan a los jóvenes con mayor dolor oncológico que los pacientes de mayor edad.

Genero: Dos estudios asocian una valoración del dolor oncológico mayor en las mujeres que los hombres aunque en un estudio se observa una asociación inversa.

Factores sociodemográficos: No hay una asociación clara en con factores sociales como educación, empleo, etnia, estado civil.

Consumo de alcohol: Contrario a lo que pudiera parecer no se han observado diferencias significativas en la valoración del dolor entre alcohólicos y no alcohólicos.

Depresión o ansiedad asociada: Es un factor claramente relacionado con la percepción del dolor y a la vez constituye un factor de confusión en los análisis al estar directamente relacionado con el tratamiento realizado.

Tratamiento realizado: Es el factor más importante para la percepción del dolor y los resultados son variados por lo que analizaremos los diferentes estudios.

    Con respecto al comparativo cirugía/no cirugía en tres de ellos el dolor predominaba en el grupo sometido a tratamiento quirúrgico, y tan solo en uno la valoración era superior en los pacientes tratados con opción no quirúrgica. 

    Si se analiza las técnicas quirúrgicas, la laringectomia total versus parcial, el dolor , como cabría esperar es mayor en el grupo de pacientes con laringectomía total.

    En dos estudios la combinación de cirugía y radioterapia se relacionaba con mayor dolor que la cirugía o la radioterapia sola. De igual forma el tratamiento de radioquimioterapia se relaciona con una mayor valoración en escala de dolor.

   Con respecto a la intensidad de dolor, antes, durante y posterior al tratamiento dos conclusiones interesantes: en el grupo de radioterapia el dolor postratamiento era superior al pretratamiento. En general el dolor postratamiento permanece durante seis meses.

   Por último un aspecto llamativo es el comentario que realiza sobre el predominio de la etiología neuropática en el dolor en cáncer de cabeza y cuello, superior al cáncer de otras localizaciones y producido por el crecimiento e invasión del tumor en las terminaciones nerviosas y la actividad de los mediadores neuroinmunes.

    Podéis obtener el artículo completo en la Biblioteca virtual del SAS.

Trabajos presentados en el 66 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial

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lunes, 5 de octubre de 2015

Cirugía robótica transoral y cáncer de orofaringe

     Analizamos la revisión sistemática publicada en 2014 sobre resultados de TORS en estadios precoces de cáncer de orofaringe

Oncologic, functional and surgical outcomes of primary Transoral Robotic Surgery for early squamous cell cancer of the oropharynx: A systematic review.
Kelly K, Johnson-Obaseki S, Lumingu J amd Corsten M,. 
Oral Oncology 2014;50: 606-703.

Comentario

     El autor inicia su artículo con una exposición del cambio en las opciones de tratamiento del cáncer de orofaringe en estadio precoz a partir del aumento del diagnóstico en pacientes jóvenes HPV positivo.

     Desde el año 2000 en el estudio comparativo de resultados entre cirugía abierta y radioquimioterapia para el abordaje de estos tumores no se apreciaron diferencias significativas en supervivencia por lo que se instauró en una gran cantidad de centros la opción no quirúrgica. No obstante, esta opción no está exenta de morbilidad y es en este momento cuando se empieza a plantear una alternativa quirúrgica no agresiva en cuanto a vía de abordaje para pacientes jóvenes cuya supervivencia es más elevada que en pacientes HPV negativo con cáncer de orofaringe.

    El autor recuerda el abordaje ya establecido mediante cirugía transoral con laser CO2 para estos tumores, que en manos expertas como la de Steiner consigue un control local del 85% a los 5 años. Sin embargo pone como límite la dificultad en la apreciación de la profundidad de la lesión y la necesidad de una dilatada experiencia para conseguir estos resultados.
   
     La TORS se inicia en 2006 por el equipo de Weinstein de la Universidad de Pensilvania en cadáveres y en tumores amigdalares. Las series hasta ahora han sido escasas y el autor propone una revisión sistemática sobre lo publicado. Para no llevar a confusión aclara que en caso de T3-T4 no está aconsejada como primera opción terapéutica sino en pacientes T1-T2, es decir en estadios precoces.

Discusión

     Finalmente el autor selecciona 11 estudios de calidad valorando diversos parámetros.

1. Resultados Oncológicos

     Llama la atención que la supervivencia global con TORS alcanza cifras del 90%, mientras que en las técnicas abiertas 70%-60% y en radioquimioterapia a los 3 años el 84.9%. Parece que la elección de pacientes aunque los estadios sean similares no ha sido homogénea.

     El artículo explica la falta de consenso sobre el tratamiento del N ¿ profiláctico, terapéutico, incluido en los campos de radioterapia?. Aporta como dato interesante el riesgo de afectación cervical en N0 que se sitúa en un porcentaje inferior al 10%, en concreto en el caso de Cirugía Transoral con Laser CO2 6.8%. Realmente no hay una respuesta clara sobre si tratar quirúrgicamente el cuello o no, ya que en la opción de radioquimioterapia se trata, estableciendo por lo tanto un sesgo comparativo.

2. Resultados funcionales.

    El autor recuerda la frecuente disfagia y alteración de la deglución asociada a los tratamientos con Radioterapia y Quimioterapia, su mayor dependencia de gastrostomía percutánea y de traqueostomía permanentes, situación que se minimiza con la técnica de TORS.

3. Resultados Quirúrgicos

     Es interesante como todos los protocolos incluyen análisis intraoperatorios iniciales hasta conseguir límites negativos probablemente por la dificultad al inicio de cualquier técnica de distinguir la profundidad de áreas especialmente complejas como la base de lengua.

    Con respecto a las complicaciones y la comparativa de técnicas abiertas, radioquimioterapia y TORS, éstas oscilan entre un 23-32% en el caso de cirugía abierta, 3.8-6% en el caso de radioquimioterapia y 9.2% en el caso TORS sin encontrarse en esta última opción ninguna complicación severa. 

4. Limitaciones

     Son múltiples : diseños, pequeño número de pacientes , diferente tiempo de seguimiento, diferentes cirujanos y conflicto de intereses ya que el aparataje requiere una inversión considerable.

     Aunque está en sus inicios parece que poco a poco se irá desarrollando y probablemente la TORS será una alternativa terapéutica en cáncer precoz de orofaringe. No obstante se precisan investigaciones mejor diseñadas para establecer su indicación de forma rutinaria.

     Podéis obtener el artículo completo en la Biblioteca Virtual del SAS.

lunes, 28 de septiembre de 2015

Amigdalitis y dolor de garganta en niños.

   Esta semana iniciamos la selección de artículos de patología faríngea. A diferencia de otras publicaciones esta semana la elección es de revisión de conceptos y reflexiones interesantes sobre la amigdalitis y el dolor de garganta.

Tonsillitis and sore throat in children
Klaus Stelter
GMS Current Topics in Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery 2014, Vol. 13

Comentario

    En su inicio el autor reflexiona sobre la situación de las indicaciones de amigdalectomia en Alemania y que fueron modificadas por una serie de hemorragias en 2006 en Austria.

    El artículo intenta aclarar los conceptos precisos y la diferencia entre amigdalitis crónica, amigdalitis aguda recurrente, absceso periamigdalino, amígdala hiperplásica, dolor de garganta, amigdalectomia extra e intracapsular, reducción con técnicas de crioterapia o térmicas, criptolisis y amigdalotomía. Este último concepto se relaciona con la extracción de la región medial de las amígdalas. De igual forma recuerda los criterios según guías de práctica clínica actuales.

  Inicia un análisis de los gérmenes aislados, el diagnostico y la terapia antibiótica. Recuerda la asociación con gérmenes anaerobios, la diferente distribución en la amígdala de los patógenos según las edades, resaltando la presencia de abscesos intersticiales en mayores de 8 años y el papel de los biofilms en el mantenimiento de la amigdalitis crónica.

    Dentro de las pruebas diagnósticas para diferenciar causa bacteriana o viral, el autor indica la escasa utilidad de los títulos de antiestreptolisina y del test de antígeno rápido de estreptococo desde un punto de vista clínico.

    Por último reflexiona sobre los tratamientos antibióticos útiles

    El apartado de las indicaciones para la cirugía, probablemente el de mayor interés, pone de manifiesto la diferente indicación para la amigdalotomía entre los países de la influencia inglesa –americana donde prácticamente no se utiliza y los países centroeuropeos como Austria y Holanda donde se realiza excepcionalmente la amigdalectomia en menores de 6 años. Entre las aportaciones más interesantes habla del trabajo realizado por su equipo de un año de seguimiento de niños después de realizar reducción amigdalar con radiofrecuencia o con laser y la evolución de los procesos infecciosos, concluyendo que no aumentan después de realizar esta técnica. Por otro lado indica que los buenos resultados a largo plazo y la baja morbilidad hacen que la disección fría siga siendo el método más utilizado en caso de amigdalectomía.

   Con respecto a la tonsilotomia las opciones son variadas , laser, criocaogulación, coagulación termal, etc…, en general indicadas para hipertrofia amigdalar. 

   Es un artículo interesante fundamentalmente para los jóvenes por lo que tiene de revisión general y aclaración de conceptos.

   Podéis obtener el artículo completo en la Biblioteca Virtual del SAS.

lunes, 24 de agosto de 2015

Sesiones Clínicas Octubre 2015

2015
OCTUBRE
SESIÓN  CLÍNICA
PONENTES
ACREDITADA
1/10/2015
Enfermedades de la mucosa bucal y afecciones bucofaríngeas de las dematosis
Dra. Salom
No
2/10/2015
Resumen  Trabajo Congreso SEORL
Residentes
No
6/10/2015
 Valoración práctica de la función laríngea
 Dr. García
Si
8/10/2015
Cáncer de Cavidad Oral
Dra. Añaguari
No
9/10/2015
Caso Clínico
Dr. Rebollo
No
13/10/2015
Parálisis Laríngeas
Dra. Porras
Si
15/10/2015
Tumores Nerviosos Cervicales
Dra. Peña
No
16/10/2015
Caso Clínico
 Dr. Dañino
No
20/10/2015
Disfonías Infantiles
Dr. Benito
Si
22/10/2015
Cáncer de fosas nasales y senos paranasales
Dr. Crovato
No
27/10/2015
Tiroplastias y técnicas aritenoideas
Dr. Rodríguez
Si
29/10/2015
Cáncer de Hipofaringe
 Dr.  Sanmartin
No

Sesiones Clínicas Septiembre 2015

2015
SEPTIEMBRE
SESIÓN  CLÍNICA
PONENTES
ACREDITADA
1/09/2015
Patología benigna de la mucosa bucal: Análisis de imágenes y diagnostico diferencial.
Dr. Dañino
Si
3/09/2015
Barotraumatismo: Buceo y Aviación. Afecciones ORL por explosiones
Dra. Añaguari
No
4/09/2015
 Caso Clínico: Disfagia.
 Dra. Haro
No
8/09/2015
Consenso sobre diagnóstico de síndrome de apnea-hipopnea infantil
Dra. Porras
Si
10/09/2015
Fístulas y Quistes Cervicales
Dr. Sanmartín
No
11/09/2015
Caso Clínico: Displasia Fibrosa Temporal
Dra. Porras
No
15/09/2015
Recordatorio LOPD
Dr González
No
17/09/2015
Algias Craneofaciales
 Dra. Peña
No
18/09/2015
Caso Clínico: Hipoacusia neurosensorial bilateral
Dr. Benito
No
22/09/2015
Gestión: resultados: PAI Ca de Cabeza y Cuello y PAI Amigdalectomia
Dra. Porras/Dr. Rebollo
Si
24/09/2015
Manifestaciones ORL del reflujo esogágico
Dr. Crovato
No
25/09/2015
Caso Clínico: Formación quística parotídea
 Dr. García Teno
No
29/09/2015
SESIONES LARINGE.
Fisiopatología Fonación
Dr. Roquette
Si

domingo, 23 de agosto de 2015

Manejo de rinosinusitis crónica con pólipos nasales y asma: Revisión sistemática.

     El artículo de esta semana cierra el capítulo de las publicaciones dedicadas a patología nasosinusal . 

     Los autores del trabajo que analizaremos intentan establecer la validez de las intervenciones médicas y quirúrgicas (CENS) en el control clínico de pacientes con rinosinusitis crónica y póliposis nasal en coexistencia con asma.

Management of chronic rhinosinusitis with nasal polyps and coexisting asthma: A systematic review
Iben Rix, M.D., Kåre Håkansson, Ph.D., M.D., Christian Grønhøj Larsen, M.D., Martin Frendø, B.M., and Christian von Buchwald, D.M.Sc., M.D.
Am J Rhinol Allergy 29, 193–201, 2015

Comentario

    En la introducción los autores se hacen eco de la teoría de vía respiratoria única para explicar la prevalencia tan elevada, entre el 45% y el 65%, de pacientes donde coexiste rinosinusitis crónica con pólipos nasales y asma . La importancia de analizar este grupo de pacientes es la peor valoración en los cuestionarios de calidad de vida y los resultados inferiores en relación al control de los síntomas en la cirugía endoscópica nasosinusal con respecto al grupo sin coexistencia de patología pulmonar.

   Seleccionaron estudios que incluyeran pacientes en función de los criterios de diagnóstico de rinosinusitis crónica con pólipos nasales según la guía EPOS y los criterios de asma basados en la guía EPOS y en la Iniciativa Global para el asma (GINA). Se incluyeron estudios donde se evaluaba al menos un resultado de valoración nasal después de la intervención y al menos un resultado a nivel pulmonar.

    Las intervenciones analizadas fueron tratamiento con montelukast, omalizumab, eritromicina y cirugía endoscópica nasosinusal.

MONTELUKAST

     El montelukast es un receptor antagonista de los leucotrienos que mejora el proceso inflamatorio regulado por los leucotrienos. Su utilización en el grupo de pacientes mejoró los síntomas nasales y pulmonares con resultados óptimos en la exploración endoscópica y en las imágenes de TC , aunque sin mejoría estadísticamente significativa en los resultados funcionales pulmonares y nasales, si bien el flujo pico espiratorio mejoró. La valoración se realizó a las 10 y 13 semanas.

OMALIZUMAB

    El omalizumab es un anticuerpo monoclonal que disminuye los niveles de IgE y es utilizado en el asma alérgica incontrolada. En el estudio analizado los autores utilizaban omalizumab asociado al tratamiento habitual estandarizado del asma (no esteroides ni antibióticos) en pacientes con y sin alergia sin distinción de subgrupos. El resultado era una mejoría en los síntomas nasales, resultados endoscópicos y opacificación del TC. La percepción de la calidad de vida medida a través de cuestionarios específicos también mejoró, aunque los parámetros de función pulmonar no variaron significativamente. Como aspecto negativo un 95.7% de los pacientes refirió un evento adverso con la medicación siendo el más común el resfriado inespecífico.

ERITROMICINA

   La utilización de bajas dosis de macrólidos tipo eritromicina durante tiempo prolongado se ha asociado a efectos inmunomoduladores.

    Se analizó un trabajo donde se estudiaron pacientes divididos en dos grupos. El primer grupo utilizó tratamiento médico habitual (lavados nasales y corticoides intranasales ) junto con eritromicina y el segundo grupo CENS junto a eritromicina. Ambos grupos mejoraron sus resultados pero el grupo de tratamiento médico lo hizo significativamente.

CENS

    Los estudios valorados han sido poco homogéneos en cuanto al tratamiento previo y posterior a la cirugía endoscópica nasosinusal , y a la forma de valoración de los síntomas y los test de función pulmonar. De cualquier forma parece que se observa un efecto positivo sobre los síntomas nasales al año de su evaluación y en la percepción de la mejora en la calidad de vida en relación con los síntomas pulmonares.

DISCUSION

    Las conclusiones de la revisión sistemática son las siguientes:

    Montelukast mejora significativamente los resultados de la valoración de los síntomas nasales, hallazgos mediante endoscopia y TC, síntomas pulmonares y disminución de la medicación para el control del asma, sin embargo no tiene efecto significativo sobre la función pulmonar.

    Omalizumab mejora significativamente los resultados de valoración de los síntomas nasales, hallazgos mediante endoscopia y TC pero no mejoró significativamente los síntomas y los test de función pulmonar.

      El efecto de la CENS sobre los resultados de los síntomas y la función pulmonar ha sido una cuestión ampliamente debatida. En esta revisión se concluye que la CENS mejoró los síntomas nasales, hallazgos endoscópicos y test funcionales nasales con resultados ambiguos a nivel pulmonar tanto de síntomas, de resultados de los test de función pulmonar como en la disminución de la medicación necesaria para el control del asma.

     Los autores concluyen que realmente no pueden establecer la superioridad de alguno de los tratamientos para el control de ambas patologías cuando coexisten en el mismo paciente. Como es habitual es necesario estudios con mayor número de pacientes evitando factores de confusión como la alergia o el habito de fumar no adecuadamente recogido en algunos de los trabajos analizados.

       Por último hacen referencia al metaanálisis publicado en 2013 sobre el estudio comparativo entre la efectividad del montelukast y los corticoides nasales en el posoperatorio de la rinosinusitis crónica con poliposis tratada con CENS, llegando a la conclusión que no hay diferencias significativas. En dicho trabajo incluyeron pacientes con asma, atopia y sindrome AERD (pacientes con exacerbación de síntomas respiratorios por la toma de aspirina) asociados.

      Podéis obtener el artículo completo a través de la Biblioteca Virtual del SAS pidiéndolo al servidor ya que no esta disponible libre.