Clasificación de la resección en el cáncer de lengua y algoritmo de tratamiento

Presentamos un artículo de investigación sobre una clasificación de las resecciones en los cánceres de lengua y un algoritmo de tratamiento para las reconstrucciones inmediatas.

Classification of tongue cancer resection and treatment algorithm
Mannelli G, Arcuri F, Agostini T, Innocenti M, Raffaini M, Spinelli G J Surg Oncol. 
2018 Apr;117(5):1092-1099

Comentario

    Los autores estudiaron retrospectivamente 50 casos y compararon sus resultados con los de otros estudios.

   Realizan una clasificación quirúrgica de los tumores de lengua según su localización, en 5 tipos. Dividen la lengua en tres tercios, donde la parte móvil de la lengua representa los dos tercios anteriores y la parte fija el tercio restante.

Tipo 1: defecto unilateral y marginal, de menos de un tercio del cuerpo móvil de la lengua.

Tipo 2: defecto unilateral de más de un tercio de la superficie móvil de la lengua, pero no cruza la línea media.

Tipo 3: la lesión implica los dos tercios anteriores (lengua móvil) con extensión contralateral.

Tipo 4: Afectación de la base de lengua 4A (menos del 50% de su superficie) o 4B (más del 50%).

Tipo 5: Lesión del suelo de la boca sin afectación ósea (5A) o con afectación ósea (5B).

Sus directrices para el diseño de la resección del cáncer de lengua basada en su clasificación quirúrgica es la siguiente.

Tipo 1	Resección en cuña de la lesión
Tipo 2	Hemiglosectomía
Tipo 3	Hemiglosectomía ampliada
Tipo 4A y 4B	Glosectomía subtotal y total respectivamente
Tipo 5A y 5B	Cualquier tipo de glosectomía al suelo de boca con resección ósea (5B) o no (5A)

Tras las resecciones quirúrgicas plantean también diferentes opciones de reconstrucción, también basados en su clasificación quirúrgica de 5 tipos:

Tipo 1: cierre primario de la cuña como una lengüeta.

Tipo 2: tras la hemiglosectomía recomiendan colgajos libres suprafasciales, como el anterolateral del muslo (ALT) o el radial antebraquial (RFFF).

Si no pueden utilizarse colgajos microquirúrgicos, o éstos fallan, abogan por los colgajos pediculados como el colgajos libre de pectoral mayor (PMMCF), el miocutáneo de a. Facial (FAMM) o el colgajo en isla de a. Submentoniana (SAI).

Tipo 3: tras la hemiglosectomía ampliada sugieren el empleo también de los colgajos ALT y RFFF o el PMMCF si éstos están contraindicados o fallaron.

Recomiendan traqueostomía y el empleo de sonda nasogástrica durante unos 4-5 días.

Tipo 4: después de la glosectomía total o subtotal proponen reconstruir con colgajos voluminosos como el ALT o de recto abdominal (RAMFF).

Tipo 5A: donde no se precisa reconstrucción ósea, justifican el uso de colgajos libres voluminosos abdominales o de pectoral mayor, dobles colgajos libres y pediculados.

 Tipo 5B: que precisan reconstrucción ósea, pueden emplearse los osteocutáneos libres de peroné (FOSFC) asociados a los libres voluminosos o los de pectoral mayor.

Conclusiones

      Se trata de un sistema de enfoque estratégico para los cánceres de lengua, con una clasificación de las lesiones, un algoritmo de tratamiento basado en la reconstrucción y con resultados finales comparables a otros estudios.

     Es un trabajo muy útil para la orientación de los pacientes con neoplasias malignas de lengua y la selección de su tratamiento quirúrgico al presentar un alto índice de éxitos oncológicos, funcionales y estéticos.

      Demostraron que el uso de colgajos dobles, pediculados con libres o dos libres logran resultados funcionales óptimos al permitir resecciones de cánceres de lengua amplios y complejos.

Artículo  seleccionado y comentado por  Juan Rebollo.

Día Internacional del Implante Coclear 2019

            El 25 de Febrero se celebra el día Internacional del Implante Coclear en recuerdo al primer implante coclear europeo y mundial realizado por los doctores Djourno y Eyres en 1957.

            En este día nos hacemos eco de la petición de los sistemas de accesibilidad necesarios para este colectivo en los edificios públicos como son los Hospitales y Centros de Salud.

            Reproducimos las palabras de AICE (Asociación de Implantados Cocleares de España).

            “ Por accesibilidad entendemos la lucha contra las Barreras de Comunicación. Esta lucha se basa en la subtitulación  de los audiovisuales y profusión de letreros indicadores en todas las exposiciones, video-guías que contemplen lengua de signos y texto, así como transcripciónen directo e interpretación en lengua de signos, en los diálogos y en todos los actos que incluya la palabra”.

            En este día recordamos al Dr. Manuel Sainz figura de reconocido prestigio nacional y europeo en el ámbito de la otología. Inició el programa de implantes cocleares  en el Hospital San Cecilio de Granada en 1991 contando con más de 1.500 implantes cocleares realizados.

                  

Más Información en la página web de AICE: implantecoclear.org

Día Internacional de la Mujer y la Niña en la Ciencia 2019

En el día internacional de la mujer en la ciencia  recordamos  a May-Britt Moser  (1963) neurocientífica y psicóloga noruega  directora del Centro de Computación Neuronal en la Universidad de Ciencia y Tecnología de Trondheim galardonada con el Premio Nobel de Medicina en 2014 por el  descubrimientos de células  que forman un sistema de posicionamiento  en el cerebro. 

May-Britt Moser. © The Nobel Foundation.

            May-Britt y Evard Moser descubrieron las “células de cuadrícula” que generan un sistema de coordenadas que nos permite orientarnos en el espacio y reconocer los caminos recorridos previamente.

            Este sistema se encuentra en la profundidad de los lóbulos temporales , en el hipocampo,  órgano que desarrolla funciones que  tienen que ver con la memoria, la inhibición conductual y la ubicación del sujeto en el entorno.

            Además del hipocampo, la corteza cerebral entorrinal que se localiza en la cara medial del lóbulo temporal  y se relaciona con él, tiene un papel relevante en la memoria y en la integración de la información que permite  la coordinación de los movimientos oculares y su orientación hacia estímulos sonoros.

            Sus estudios demuestran la existencia de redes neuronales que indican el lugar que ocupa el individuo en el espacio o mapa egocéntrico así como la representación del espacio que rodea al sujeto  o mapa alocéntrico. Estas representaciones constituyen el “mapa cognitivo” un verdadero “GPS cerebral”.

Día de la concienciación del Síndrome de Ménière 7 de Febrero de 2019

La UGC ORL HUPR se  adhiere  a la propuesta de la Asociación Síndrome de Ménière España, ASMES,  para el reconocimiento del día 7 de Febrero como el día del Síndrome de Ménière.

El Dr. Antonio Rodríguez expone los últimos avances de esta patología.

Revisión sistemática sobre resultados en el tratamiento de las parálisis unilaterales de cuerda vocal

El artículo que presentamos esa semana corresponde a una revisión sistemática sobre resultados en el tratamiento de las parálisis unilaterales de cuerda vocal. aunque no se corresponda con un metaanálisis, ya que existe una gran variedad en la medición de resultados,  nos da una visión global de los mismos con las diferentes técnicas utilizadas. 

A comparison of outcomes in interventions for unilateral vocal fold paralysis: A systematic review.

Siu J1, Tam S2, Fung K2.

Laryngoscope. 2016 Jul;126(7):1616-24. doi: 10.1002/lary.25739. Epub 2015 Oct 20.

Comentario

La parálisis unilateral de cuerda vocal  es una patología común en otorrinolaringología, siendo el nervio laríngeo recurrente el más afectado, ya sea por  iatrogenia en cirugía cervicotorácica o por lesiones neoplásicas.  Las lesiones pueden ir desde  neuroapraxias,  donde la recuperación espontánea puede ser total  en semanas o meses a  secciones del nervio. Por lo tanto va a ser necesario tratar a aquellos  que no van a recuperar la motilidad, o bien presentan alteraciones en la cavidad vocal o aspiraciones por incompetencia laríngea.

Dentro del arsenal terapeútico tenemos la tiroplastia por medialización, la laringoplastia por inyección de diferentes materiales, aducción aritenoidea y técnicas de reinervación laríngea. Ninguno de estos procedimientos ha demostrado ser  definitivamente superior  a los demás.

En el artículo se revisan 504 estudios publicados en inglés entre los años 1998 a 2014, donde se comparaban resultados de forma directa entre al menos dos de las técnicas referidas para el tratamiento de las parálisis unilaterales de cuerda. De todos sólo 17 cumplían todos los requisitos del estudio. Se evaluaron resultados en medidas acústicas y aerodinámicas, incluyendo análisis acústico de jitter, shimmer, relación armónicos-ruido, tiempo máximo de fonación,  y flujo y presiones aéreas. También se analizaron resultados en percepción subjetiva de la voz mediante la escala GRABS, yel Voz Handicap Index (VHI). Además se realizaron valoraciones laringoscópicas para ver el estado postoperarotio, la simetríaa de cierre vocal o  el aspecto de la ondamucosa.

La apreciación general del artículo, es que las cuatro técnicas son útiles para el tratamiento de la parálisis unilateral de cuerda vocal, ya sean de forma aislada o combinándolas. Cada técnica tiene sus fortalezas y debilidades:

Técnica	Fortalezas	Debilidades
Tiroplastia de medialización	Resultado inmediato Procedimiento sencillo	Puede carecer de efecto a largo plazo por la atrofia de la cuerda vocal cuando se realiza como única técnica Requiere tiempo de quirófano
Laringoplastia de inyecciónn	Puede realizarse de forma ambulatoria en consultas Se puede usar como medida temporal para ver la evolución de la parálisis	No es ideal para aquellos pacientes que  no toleren anestesia local Puede requerir múltiples inyecciones
Aducción aritenoidea	Útil en la corrección del gap  glótico posterior o en situaciones de diferencia de altura glótica	Dificultad téncia Más complicaciones quirúrgicas que la tiroplastia de medialización Requiere más tiempo quirúrgico
Reinervación laríngea	Previene la atrofia de la cuerda vocal, por lo que favorece resultados a largo plazo	Técnicamente difícil Sin resultado inmediato si se realiza de forma aislada Requiere tiempo de quirófano.

Como conclusiones de la revisión de los trabajos publicados no se aprecia una superioridad de ninguna de las cuatro técnicas evaluadas en cuanto a resultados en parámetros acústicos y aerodinámicos, tampoco en percepción de la voz ni en hallazgos laringoscópicos.  La evidencia actual sugiere que aunque con resultados de voz similares entre la tiroplastia de medialización, considerada como el gold standart , y la laringoplastia por inyección, la primera tendría mejores resultados a largo plazo, siendo más indicada la segunda en aquellos casos que con alto riesgo para anestesia general o en los que deseen un beneficio inmediato a corto plazo.  La reinervación laríngea se debería asociar a otras técnicas para un mejor beneficio a largo plazo, y se aconsejan en pacientes jóvenes.

En última instancia serán el estudio individualizado de cada paciente, la expectativas que éste tenga en calidad vocal, los hallazgos laringoestroboscópicos, el coste del procedimiento, el inicio y la duración del efecto terapeútico, y las preferencias del cirujano las que determinen la mejor opción de tratamiento para el paciente.

Miguel García Teno

El artículo completo puede consultarse a través de la biblioteca virtual del SSPA

Sesiones Clínicas Enero Febrero Marzo 2019

2019
ENERO-FEBRERO- MARZO	SESIONES  CLÍNICAS	DOCENTES	ACREDITADA
18/01/2019	Sesión Unidad de Documentación Clinica. Novedades en ORL.	Unidad de Documentación Clínica	SI
	AREA DE CONOCIMIENTO PATOLOGIA CERVICAL-ONCOLOGIA CERVICOFACIAL
22/01/2019	Actualización en parálisis laríngeas	Dr.  García	SI
29/01/2019	Tumores malignos  de lengua. Puntos claves en el tratamiento.	Dr. Rebollo	SI
05/02/2019	Linfadenitis cervical en niños. Puntos clave en el diagnóstico diferencial	Dra. Salom	SI
12/02/2019	Anomalías congénitas de laringe	Dra. Porras	SI
	AREA DE CONOCIMIENTO NASOSINUSAL
26/02/2019	Sinusitis Infantiles, su manejo y complicaciones	Dra. Peña	SI
05/03/2019	Patología inflamatoria respiratoria crónica. Comorbilidad de la vía aérea inferior, abordaje de la vía respiratoria de manera global	Dra. Gutiérrez	SI
12/03/2019	Documento de Consenso sobre obstrucción nasal realizado entre la Comisión de Rinología y la Sociedad de Alergia. “ Posicionamiento sobre la evolución y tratamiento de la obstrucción nasal”	Dr. Benito	SI

Diagnóstico etiológico de la sordera infantil: recomendaciones de la CODEPEH

Comentario de uno de los artículos más interesantes y útiles en el campo de la audiología infantil.

Nuñez Batalla F, Jáudenes-Casaubón C, Sequí-Canet JM,  Vivanco-Allende A, Zubicaray-Ugarteche J, Cabanillas- Farpón R.

Acta Otorrinolaringol Esp. 2017; 68(1):43-55

Comentario

   El nuevo trabajo de la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil (CODEPEH), propone un protocolo diseñado a modo de guía que ayude y oriente a los profesionales a establecer la causa de la hipoacusia confirmada en niños. Se propone un abordaje secuencial para el diagnóstico etiológico de la hipoacusia de acuerdo a las causas más prevalentes.

    La secuencia recomendada para el diagnóstico etiológico de la sordera infantil, de acuerdo con los distintos niveles de rentabilidad diagnóstica, de mayor a menor, es la siguiente:

1. Primer nivel diagnóstico: anamnesis y exploración física. Realizar un árbol genealógico detallado a través de la historia familiar. Recoger datos acerca de factores de riesgo de hipoacusia. Tomar en consideración, dentro de la exploración física completa, datos acerca de estigmas relacionados con hipoacusias sindrómicas.

2. Segundo nivel diagnóstico. Se debe buscar la etiología genética. Remitir al paciente a una consulta de consejo genético. Con la intención de minimizar los costes del proceso, el primer paso recomendado es analizar la presencia de mutaciones en el gen GJB2 y de deleciones en GJB6. Si no es posible identificar la causa de la sordera tras el análisis de estos genes, el siguiente paso debe ser la secuenciación de un panel de genes.

No olvidar que un resultado negativo solo indica que no se ha detectado una mutación en los genes analizados, pero no excluye la posibilidad de que la causa de la sordera sea genética.

Se debe investigar en la historia del paciente la existencia de estudios previos por PCR positivos para el CMV en las 3 primeras semanas de vida, lo que definiría la presencia de infección congénita.

En casos confirmados se debe valorar la utilidad de iniciar tratamiento con valganciclovir. En caso de que la confirmación de la infección congénita no sea posible, el diagnostico será de presunción y se basará en signos clínicos compatibles añadidos (problemas oculares, cerebrales, hematológicos) a juicio del facultativo, que decidirá la actitud a seguir.

Hacer el seguimiento de los niños infectados por CMV de forma congénita, al menos durante 6 años, con revisiones más frecuentes a los más afectados, dado que la sordera por CMV congénito, que se presenta en niños tanto sintomáticos como asintomáticos, es fluctuante y con frecuencia posnatal.

3. Tercer nivel diagnóstico. Tanto la TC como la RM son métodos adecuados y, en distintas situaciones, complementarios para el diagnóstico etiológico de las hipoacusias infantiles. Considerar la técnica que conlleve la mínima radiación para el paciente a la hora de elegir el tipo de prueba a aplicar en el proceso diagnóstico. Tener en cuenta la edad del paciente y el momento más idóneo para la realización de las pruebas.

La RM es la técnica de elección en las malformaciones del oído interno, CAI y cerebro. Teniendo en cuenta que las lesiones del oído interno son la causa más frecuente de hipoacusia neurosensorial infantil, la RM debe ser el primer estudio de imagen.

4. Cuarto nivel diagnóstico. Valorar la determinación de hormonas tiroideas, análisis de orina u otras determinaciones analíticas orientadas a la detección de síndromes concretos, según sospecha clínica. Valorar la realización de ECG en los niños sordos con síncopes.

5. Exploración oftalmológica. Siempre es necesaria la exploración oftalmológica complementaria, que puede además orientar hacia infecciones concretas o síndromes asociados a sordera

CONCLUSIÓN

El Documento de Recomendaciones sobre el diagnóstico etiológico de la sordera, que se basa en la más reciente evidencia científica, ofrece orientaciones de apoyo al profesional en la toma de decisiones que deben llevarse a cabo sin entorpecer ni retrasar la intervención temprana.

Podéis obtener el artículo completo a través de la biblioteca del SSPA.

Artículo comentado por Matilde Haro.