Aunque se publicó en el 2013 realizamos hoy un
resumen de este artículo que ejemplifica las dificultades de la fonocirugia en
ciertas patologías. El artículo explica
los diferentes conceptos de quiste epidermoide, sulcus, puente mucoso y aporta imágenes de injerto libre en cuerda vocal de gran interés
Vocal fold scars: current
concepts and future directions. Consensus report of the phonosurgery committee
of the European laryngological society.
G.
Friedrich F. G. Dikkers , C. Arens , M. Remacle , M. Hess , A. Giovanni, S. Duflo , A. Hantzakos , V. Bachy , M.
Gugatschka
Eur Arch Otorhinolaryngol (2013) 270:2491–2507
Comentario
Microfisiología de la cuerda vocal
Los autores analizan de forma exhaustiva la microfisiología cuando se produce una lesión en la cuerda vocal que origina una desorganización en la
distribución del colágeno y de la elastina, una pérdida de los componentes de
la matriz extracelular que dan lugar a
un menor volumen con una menor flexibilidad de la cuerda y la consiguiente insuficiencia
glótica.
Seguidamente se expone un resumen de
dichas alteraciones.
La macula flava se considera el reservorio
celular de las cuerdas vocales y juega un papel crucial en el proceso inflamatorio agudo y crónico. Los
fibroblastos localizados en la macula flava anterior y posterior tienen una
actividad importante en la síntesis de fibras elásticas, reticulares, colágenas
y ácido hialurónico. En estudios de ratas se observan como después de una
lesión las células migran desde la mácula flava a la zona alterada con un
pico entre los 5-7 días.
Fundamentalmente se observa un mayor número de fibroblastos cuando se compara
con la cuerda vocal normal, en concreto miofibroblastos que producen importantes
cantidades de colágeno tipo I que sustituirán al colágeno tipo 3 nativo de
calibre más fino. Las fibras de colágeno son el componente más importante de la
zona de cicatriz. En contraste con la localización normal de las fibras paralelas al epitelio en el
caso de la cicatrización de una lesión los depósitos de colágenos no son lineales
y de mayor grosor en la lámina propia. Los estudios aportan un dato interesante
sobre los niveles de procolageno indicando que se mantendrán altos hasta 6
meses posterior a la lesión y por lo tanto activos.
Los niveles de ácido hialurónico tienen un
impacto importante en las propiedades viscoelásticas de la cuerda vocal y un
papel decisivo en la cicatrización. La
ausencia de ácido hialurónico conduce a un incremento de la viscosidad que dará lugar a un déficit de la onda mucosa.
En estudios experimentales de conejo los niveles de ácido hialurónico están
disminuidos a partir del primer día alcanzando un pico a los 5 días. Dentro de las estructuras situadas en la
matriz extracelular la fibronectina es una glicoproteína que actúa como una
molécula de adhesión durante el proceso de reparación. Sin embargo también
tiene una función quimiotactica de células inflamatorias y su presencia
aumentada se asocia a un aumento del colágeno. Su localización habitual es en
la membrana basal y en la capa más superficial de la lámina propia. Los autores
describen algunas otras moléculas de la matriz extracelular como la decorina
que actúan modificando la estructura habitual del colágeno.
Etiopatogénesis
Los autores dividen las causas de la
cicatrización de la cuerda vocal en congénitas o adquiridas.
Dentro de las causas congénitas y siguiendo las teorías de Bouchayer de 1985
los quistes epidérmicos son el origen del
sulcus o del puente mucoso en función de su ruptura solo por el borde superior o superior e inferior.
Por el contrario Sato e Hirano ponen la atención en procesos
inflamatorios crónicos o traumas como causas del sulcus asociado a una
alteración en las fibras colágenas y elásticas sintetizadas por los
fibroblastos de la mácula flava.
Los autores recuerdan la clasificación
del sulcus realizada por Ford siendo el tipo III el considerado verdadero ya que es el que se extiende hacia el
ligamento vocal e incluso penetra en el músculo tiroaritenoideo.
No obstante como ya es conocido la causa
más frecuente de cicatriz en la cuerda vocal son las secuelas después de
lesiones traumáticas originadas por traumas externos, intubaciones o la fonocirugía.
Con respecto a la severidad de la
cicatrización, Remacle divide la cicatriz de la glotis en cuatro tipos:
Tipo I : Insuficiencia
glótica leve o moderada con afectación de la mucosa o submucosa.
Tipo II: Insuficiencia glótica anterior moderada
(alrededor de la comisura anterior). Cicatriz que afecta al músculo vocal. No
se observa vibración de la cuerda vocal.
Tipo III: Insuficiencia
glótica considerable. La cicatriz afecta al pericondrio interno y al cartílago.
Puede afectarse la región supraglótica.
Tipo IV: Insuficiencia
glótica considerable. Sinequia anterior en comisura. Disminuye las vibraciones
de ambas cuerdas vocales.
Diagnostico
Los dos hallazgos característicos para el diagnóstico son: 1)
glotis fusiforme durante la fonación con defecto de cierre y pérdida de aire y
2) alteración de la vibración vocal con
una onda mucosa reducida o ausente. Las vibraciones suelen ser asimétricas y
aperiódicas.
Tratamiento
Como consecuencia de la dificultad en el
tratamiento quirúrgico y los resultados impredecibles el tratamiento conservador es la primera opción. Desde el punto de
vista funcional, la capa superficial de la lámina propia es la estructura más importante
y la creación de una nueva zona de deslizamiento es uno de los mayores
problemas que quedan por resolver en la fonocirugía.
De cualquier forma no debe intentarse
ninguna intervención antes de los 6 meses
posterior a la formación de la cicatriz.
El tratamiento quirúrgico siempre estará
dirigido a mejorar dos eventos: el cierre glótico y la flexibilidad de la
cuerda, es decir mejorar su rigidez.
a) Medialización
de la cuerda vocal
En
caso de insuficiencia de cierre glótico
la medialización es una terapia efectiva. Esta puede ser realizada con tiroplastia
o con inyección intracordal. En este
último caso los autores exponen las ventajas e inconvenientes del Vox Implant® (base de silicona) y del Radiedde Voice
® (base de hidroxiapatita cálcica) . Dentro de los implantes de aumento se consideran la
fascia lata y los cartílagos nasal, en
caso de adherencia de la cicatriz al cartílago tiroideo.
b) Técnicas de
liberación del epitelio y abordajes combinados
Cuando el objetivo es mejorar la
rigidez, la onda mucosa podría restaurarse despegando la mucosa cicatricial y
creando una nueva capa entre el epitelio y el ligamento vocal, recuperando la
relación cuerpo-cubierta. La introducción del microcolgajo ha revolucionado la
fonocirugia. La técnica se inicia con la inyección de solución salina previa a
la cirugía para tener un plano de disección limpio. Posterior a una disección
cuidadosa del epitelio y resección del tejido patológico, el colgajo se coloca
de nuevo y se fija con fibrina o en algunos casos con puntos de sutura.
Posteriormente se inyecta corticoides.
Para mejorar estos resultados y
disminuir el Gap glótico se combina con inyecciones o implantes superficiales medialmente que actúan como agentes de relleno
y medializan las cuerdas. Para este fin se utiliza grasa autóloga o CarbylanGSX
® que es una sustancia de relleno compuesta por ácido hialurónico
modificado y gelatina.
Colgajos mucosos
En los casos en que la pérdida de tejido
y la cantidad de cicatriz impida la utilización de las técnicas anteriores
pueden utilizarse los injertos de mucosa libre
de cavidad oral. Para ello se necesita
previamente la desepitelización
de la cuerda y la fijación del colgajo a la cuerda y a una lámina de silastic de 0.5mm con Vicryl
rapid. En el artículo se pueden ver las imágenes y el resultado final.
Láser angiolítico
Los autores refieren numerosas
publicaciones donde la utilización del Laser diodo o el KTP mejora las
cicatrices de las cuerdas vocales. Entre sus ventajas el desarrollo de un plano de separación de la
membrana basal y la regulación de las proteínas que activan la maduración de la
fibrosis.
Ingeniería Tisular
Por último los autores explican las
nuevas terapias que se basan en restaurar las alteraciones celulares. Con este fin se están realizando ensayos
clínicos experimentales que estimulan la creación endógena de acido hialurónico
mediante la administración de factores de crecimiento externo como el EGF, el
de crecimiento de fibroblastos o el de transformación beta 1.
Aunque podéis encontrar el articulo original a través de la Biblioteca del
SAS su aportación coincide en gran
medida con el capítulo 20 sobre cuerdas vocales cicatriciales de la ponencia
oficial de la patología de la voz de la SEORL .
Artículo seleccionado y comentado
por Eulalia Porras.
