lunes, 20 de abril de 2020

Hipoacusia infantil y Trastornos del lenguaje. Signos de alerta . Estamos a tu lado

Exposición de las etapas del desarrollo lenguaje y criterios de alarma y derivación para valoración auditiva ante un retraso del lenguaje.






domingo, 19 de abril de 2020

Ejercicios de Rehabilitación de la Voz en casa. Estamos a tu lado

En los siguientes  vídeos se presenta una guía con ejercicios de técnica vocal básica. 

No sustituyen la terapia vocal con un logopeda especializado en voz, sobre todo en los casos en los que un ORL ha diagnosticado la presencia de algún tipo de patología. 

La corrección de la ejecución y la introducción de otro tipo de ejercicios específicos para cada caso debe ser siempre dirigida por un logopeda especialista en voz. 

Esperamos sin embargo, que sea útil como inicio a la técnica vocal básica.




lunes, 6 de abril de 2020

Guía Clínica sobre implantes de conducción de vía ósea


La finalidad de esta guía es describir los diferentes sistemas de conducción ósea, sus particularidades e indicaciones, con el objeto de ayudar en las tomas de decisiones dado que en los últimos años, se ha producido un aumento en el interés y la aceptación de los implantes de vía ósea (VO) como una opción de tratamiento eficaz para muchos pacientes con hipoacusia transmisiva y mixta.
Inicialmente, la única opción de tratamiento eran los sistemas anclados al hueso que se desarrollaron gracias al fenómeno de osteointegración y al fenómeno de audición por VO. Posteriormente, se han desarrollado implantes de este tipo en los que no es necesaria la osteointegración de sus componentes de titanio.
Definición de implante de conducción ósea
Dispositivo médico semiimplantable que transmite sonido por conducción ósea directa al oído interno, evitando el oído externo y el oído medio.
Consta de un procesador externo con un micrófono que capta el sonido y lo transmite al implante, que hará vibrar el hueso del cráneo y los líquidos del oído interno.

Tipos de implantes de conducción ósea 

Indicaciones Clínicas:
    Estenosis adquiridas del conducto auditivo externo, dermatitis activas del conducto auditivo externo, cavidades de tímpano-mastoidectomía húmedas, secuelas de otitis media crónica, otorrea crónica que causen incapacidad o intolerancia para usar audífonos convencionales.
    Otoesclerosis o timpanoesclerosis, en las que exista riesgo quirúrgico, o no se puedan conseguir umbrales auditivos suficientes tras la cirugía, o que aunque ya estén usando audífonos convencionales, no los toleren.
    Malformaciones congénitas con agenesia del conducto auditivo externo.
    Hipoacusia súbita, neurinoma del acústico u otras enfermedades que causen hipoacusia neurosensorial severo profunda unilateral, con audición dentro de los rangos de la normalidad en el oído contralateral.
    Ausencia de alteraciones retrococleares y del sistema nervioso central.
    Estabilidad psicológica y emocional con expectativas realistas de los beneficios y las limitaciones del implante.

Indicaciones audiológicas

A.    En los casos de hipoacusia transmisiva pura o hipoacusia mixta. 
·         Para los dispositivos Bonebridge TM y SophonoTM: Hipoacusia de transmisión en los que la VO = ó < 45dB HL.

·         Para los dispositivos PontoTM. Amplían la indicación hasta un promedio de pérdida de la VO = ó <65 dB.

Según el grado de pérdida de la VO, se usará uno u otro procesador:

1)     Cuando la VO sea <45dB, el procesador adecuado será el PontoTM 3.
2)  Cuando la VO> 55dB, el procesador indicado será el PontoTM 3 Power.
3)  Cuando los umbrales de la VO> 65 dB, se indicará el procesador Ponto TM 3 Superpower.

    Para los dispositivos Baha® (Connect y Attract). Amplían la indicación hasta un
             promedio de pérdida de la VO < ó = a 65 dB.

Según el grado de pérdida de la VO se usará uno u otro procesador:

1)Cuando la VO<45dB el procesador adecuado será el Baha® 5.
2)Cuando la VO>55 dB, el procesador indicado será el Baha® 5 Power.
3)Cuando la VO>65 dB, se indicará el procesador Superpower.

 B. Pacientes con hipoacusia neurosensorial unilateral severo-profunda, con audición normal en el oído contralateral
La PTA para los umbrales de VA en el oído normoyente debe ser iguales o mejores a 20 dB
En el caso de hipoacusia neurosensorial unilateral severo-profunda, también están indicados los implantes de conducción VO para cualquier paciente al que se le haya indicado un sistema contralateral routing of signals (CROS) mediante audífonos convencionales de VA que, por cualquier razón, no pueda usarlos o no los use.
Otras consideraciones:
Implantación en hipoacusia conductiva unilateral en adultos y niños
Está documentado el beneficio de la implantación de sistemas de conducción ósea en hipoacusia de conducción unilateral.
Implantación bilateral en hipoacusia transmisión bilateral permanente en adultos y niños
Está probado que la adaptación bilateral de sistemas de conducción ósea supera a la adaptación unilateral, tanto en los resultados audiológicos como en los resultados en los test de satisfacción. Existe mayor evidencia científica sobre los mismos resultados en la población pediátrica. 
Edad de implantación en niños
La FDA establece que la edad mínima para implantar los sistemas BAHA (Bone Anchored Hearing Aid), Baha® y PontoTM, es de 5 años. Sin embargo, la edad de implantación continúa siendo objeto de debate, al no existir consenso sobre una edad mínima para realizar la cirugía.
El requisito que hay que destacar es que el niño sea lo suficientemente mayor como para tener un adecuado espesor en los huesos del cráneo necesario para alojar el dispositivo. Se estima que entre los 3 y 5 años adquirirá un espesor de 3 o 4mm, lo que es suficiente para lograr una inserción óptima en profundidad que permita la osteointegración.
 Compatibilidad de los implantes de conducción ósea y la RM
 La compatibilidad con la RM es un factor importante a tener en cuenta en el momento de la indicación y selección del dispositivo.  
 Todos los componentes externos y los procesadores contienen componentes ferromagnéticos, incompatibles con RM y deben ser retirados durante la exploración.
Los componentes internos implantados: hay que distinguir entre los implantes percutáneos, en los que el implante y el pedestal están compuestos por titanio, compatible con RM, y los modelos transcutáneos que contienen imanes, provocando un artefacto mayor y riesgo de desmagnetización, por lo que es necesario actualizar la información de cada modelo de implante previo a la realización de una RM.
Artículo comentado por la Dra. Matilde Haro



jueves, 2 de abril de 2020

sábado, 28 de marzo de 2020

Acúfenos


Tinnitus

N Engl J Med 2018; 378:1224-1231
DOI: 10.1056/NEJMcp1506631
El acúfeno es la percepción de un sonido cuyo origen no es externo. La sensación se describe como un zumbido continuo en el oído, pero el sonido puede percibirse dentro o fuera de la cabeza, o predominar en uno o ambos oídos.
El acúfeno se puede categorizar como objetivo o subjetivo.
El acúfeno objetivo, poco común, es un sonido generado en el cuerpo por el flujo sanguíneo. contracciones musculares o emisiones cocleares espontáneas que pueden ser detectadas y medidas por un observador externo. En esta revisión, el autor se ocupa de los acúfenos subjetivos.
Las encuestas poblacionales estiman que la prevalencia del acúfeno se halla entre el 10% y el a 25% en los mayores de 18 años, de diversas nacionalidades. En las encuestas poblacionales, en solo en un pequeño porcentaje de personas, la sensación del acúfeno es severamente molesta (1 a 7%).
La prevalencia de los acúfenos persistentes aumenta con la edad, alcanzando un pico en las personas de la séptima década de la vida, pero, en los 10 últimos años, la prevalencia ha aumentado en los grupos más jóvenes, presumiblemente debido a una mayor exposición al ruido recreativo perjudicial.
Un gran estudio transversal en el que participaron niños y adultos derivados a un hospital regional de otorrinolaringología mostró que el 97% de los que informaron acúfenos tenían una pérdida auditiva concomitante detectada por la audiometría de rutina.
Dos tercios de las personas con acúfenos que participaron en un estudio poblacional tenían deterioro de la audición basal en las frecuencias ubicadas entre los 500 y los 4.000 Hz, comparados con el 44% de las personas sin acúfenos.
En otro estudio, el factor de riesgo más fuerte para el acúfeno moderado o que causó trastornos del sueño fue la pérdida de la audición; el antecedente de exposición profesional al ruido también se correlacionó fuertemente con el acúfeno.
La experiencia clínica indica que la pérdida repentina de la audición se asocia con la aparición repentina de acúfenos, pero cuando la pérdida de la audición es gradual, los acúfenos tienden a desarrollarse a lo largo de meses o años.
A menudo; la gravedad del acúfeno se resuelve o disminuye considerablemente con la resolución de la pérdida auditiva, como sucede después del tratamiento de la pérdida de la audición conductiva por impacto de cerumen o del derrame en el oído medio.
El acúfeno puede afectar la vida diaria en múltiples dominios. Las personas con acúfenos molestos informan alteración del sueño, interferencia con la concentración, disminución del disfrute social y dificultad para escuchar conversaciones.
En estudios transversales, el acúfeno ha sido asociado con mayores probabilidades de trastorno de ansiedad y depresión. En un estudio prospectivo de Japón realizado en los adultos más antiguos de una comunidad, los acúfenos se asociaron con mayor riesgo de desarrollo posterior de síntomas de depresión en los hombres, incluso después del ajuste por edad y discapacidad auditiva; en las mujeres no se observó asociación significativa.
Las características psicofísicas del acúfeno, como el volumen y el tono, no son muy predictivas de su efecto psicológico. En un informe, algunos pacientes que tenían un volumen de acúfeno similar a un nivel de sensibilidad <5 dB (según lo evaluado por el paciente mediante la identificación de un sonido externo más consistente con el acúfeno subjetivo) estaban muy perturbados por su condición, no así los pacientes que tenían un volumen de acúfenos que coincidía con niveles de sensación más elevados.
Esta discrepancia puede ser explicada por la atención que una persona presta al acúfeno. Considerando que la mayoría de aquellos con acúfenos se acostumbran y no les prestan atención, las personas que están muy perturbadas por el acúfeno informan que están constantemente pendientes de él.
Historia Natural
El volumen, la gravedad y el efecto del acúfeno son dinámicos y cambian con el tiempo. En algunas personas, la gravedad del acúfeno puede progresar, pero en otras puede disminuir e incluso desaparecer
Por ejemplo, en un estudio longitudinal, casi el 40% de las personas que habían informado acúfenos leves, y casi el 20% que habían informado acúfenos graves al inicio del estudio informaron su resolución a los 5 años.
Estrategias y evidencia
Diagnóstico
A las personas que acusan acúfenos se les debe interrogar sobre la naturaleza del sonido (ubicación, inicio gradual o súbito), duración, efecto en la vida diaria (sueño, trabajo, concentración, estado de ánimo y actividades sociales), y síntomas asociados, incluso dificultades auditivas.
El acúfeno agudo debe ser distinguido del acúfeno persistente, aunque no hay una definición de cronicidad bien aceptada. En los ensayos clínicos, la definición varía desde una duración mínima de 3 meses a una duración mínima de 12 meses.
En los pacientes con acúfenos que tienen dificultades auditivas, acúfenos persistentes de más de 6 meses de duración o acúfeno unilateral, se debe hacer una evaluación audiológica completa con el fin de determinar la presencia, tipo, gravedad y simetría de la pérdida auditiva.
También es razonable hacer la evaluación audiológica de los pacientes con acúfeno de reciente comienzo (<6 meses), dada su frecuente asociación con la hipoacusia.
Las indicaciones de pruebas radiológicas de imágenes serían:
-         Acúfeno unilateral – Acúfeno pulsátil– Hipoacusia asimétrica
-         Acúfeno asociado a foco neurológico

·         El Inventario de Discapacidad del Acúfeno (Inventory Handicap of Tinnitus:THI)  es una herramienta de evaluación ampliamente utilizada que es sensible a los cambios en la gravedad del acúfeno después del tratamiento.
Tratamiento
Las encuestas de población muestran que la mayoría de las personas con acúfenos tienen una sensación mínimamente molesta. Aquellos que buscan asistencia médica suelen informar su temor de que el acúfeno se deba a una enfermedad mucho peor, como la pérdida progresiva de la audición y la sordera.
Un componente importante del tratamiento incluye informar a los pacientes sobre las causas del acúfeno y su historia natural, incluida la posible reducción espontánea con el tiempo.
Para algunos pacientes son útiles los materiales educativos, la información sobre grupos de apoyo y otros materiales de autoayuda son útiles para facilitar la tolerancia del acúfeno.
> Medicamentos y suplementos
Para el tratamiento del acúfeno se ha aprobado una amplia gama de fármacos, incluidos los antidepresivos, ansiolíticos, antiepilépticos y anestésicos. Grandes revisiones sistemáticas han concluido que la evidencia para apoyar a estos agentes es débil.
Por ejemplo, una revisión de Cochrane sobre el uso de antidepresivos para el tratamiento del acúfeno identificó solo 6 ensayos con suficiente calidad, de los cuales 5 fueron calificados como de "baja calidad", y concluyó que no hay evidencia sobre la eficacia del tratamiento del acúfeno con antidepresivos.
Mientras algunos estudios han informado una reducción acústica subjetiva del acúfeno y mejores resultados en la calidad de vida específica para el acúfeno, estas modestas mejorías podrían reflejar la modulación de la depresión y la ansiedad y no los efectos directos sobre el acúfeno. La guía para la practica clínica actual no recomienda la medicación para el manejo del acúfeno.
> Estimulación Acústica
Actualmente, el tratamiento con estimulación acústica se basa en el concepto de que la pérdida de la audición induce a cambios homeostáticos compensatorios dentro de las estructuras centrales (conocido como ganancia auditiva central) para mantener la actividad de los nervios auditivos. El acúfeno puede ser una consecuencia desadaptativa de este proceso.
Los tipos de sonido utilizados para la estimulación acústica incluyen el ruido de banda ancha, la amplificación del habla y los sonidos ambientales con ayudas auditivas solos, y la amplificación con audífonos en combinación con ruido de banda ancha o música.
La estimulación acústica puede brindarse con niveles de sonido suficientes para hacer que el acúfeno sea inaudible (enmascaramiento) o con niveles de intensidad más bajos, en los cuales los acúfenos siguen siendo audibles.
Una revisión de 4 ensayos de estimulación acústica mostró un beneficio con respecto al acúfeno específico y los resultados globales en la calidad de vida de las intervenciones con audífonos o generadores de sonido, pero no mostró la superioridad de ninguna forma específica de estimulación acústica sobre otra, aunque se observó que los estudios tenían limitaciones metodológicas.
> Terapia psicológica
Las intervenciones abordan la ansiedad y la depresión porque estas son las respuestas psicológicas al acúfeno más comunes
El objetivo de la intervención psicológica es disminuir el efecto negativo del acúfeno en la vida del paciente y así mejorar su bienestar. En general, las intervenciones abordan la ansiedad y la depresión porque estas son las respuestas psicológicas al acúfeno más comunes.
La terapia conductual cognitiva es actualmente el enfoque psicológico más común utilizado y estudiado en todo el mundo para el tratamiento del acúfeno. Es una terapia de colaboración que incluye técnicas de reenfoque de la atención, entrenamiento en técnicas de relajación, entrenamiento de la atención plena, reestructuración cognitiva y modificación del comportamiento para cambiar la reacción de una persona al acúfeno.
Puede ser brindada como terapia individual, de grupo, o remota (terapia por Internet). La terapia es proporcionada por un profesional médico capacitado y habitualmente en sesiones de 1 vez por semana, de 1 a 2 horas de duración, durante 8 a 24 semanas.
El efecto del acúfeno específico en la calidad de vida fue significativamente mejor con la terapia cognitivo conductual que con el control activo o ningún tratamiento; los tamaños del efecto fueron de pequeños a moderados.
> Otra terapia
La estimulación magnética transcraneana repetitiva es un tratamiento de investigación para los acúfenos que implica la aplicación de un campo magnético de impulsos fuertes en el cuero cabelludo, para inducir una corriente eléctrica que altera la actividad neuronal directamente en la corteza superficial subyacente e indirectamente en áreas remotas del cerebro.
Revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados han hallado resultados contradictorios con respecto a un beneficio, así como la falta de información sobre los efectos a largo plazo. La determinación de la efectividad se complica por las limitaciones metodológicas de los estudios disponibles, incluido el tamaño pequeño de la muestra, la variabilidad en el diseño y las medidas de los resultados.
Áreas de incertidumbre
La investigación sugiere que el compromiso anormal de la atención puede ser un mecanismo fundamental que perpetúa el acúfeno y aumenta su gravedad. En ensayos pequeños, a corto plazo, los programas de entrenamiento de la atención diseñados para modular la conciencia del acúfeno a través de juegos multisensoriales, o el entrenamiento repetitivo para identificar y localizar otros sonidos, han dado como resultado reducciones de la gravedad del acúfeno y mejores puntajes en la calidad de vida.
La naturaleza subjetiva del acúfeno, su variedad de causas y la variabilidad de sus efectos en los pacientes, así como la posible reducción espontánea de la gravedad con el paso del tiempo lo convierten en una condición difícil de estudiar.
Las limitaciones de muchos estudios aleatorizados de los tratamientos del acúfeno son la falta de “ciego”, las diferencias en las definiciones del acúfeno molesto usadas en los ensayos, las muestras pequeñas, la falta de atención a muchas variables que afectan el acúfeno (por ej., trastorno del estado de ánimo asociado, hipoacusia, duración y gravedad del acúfeno, y estabilidad de los puntajes subjetivos de gravedad), falta de comparaciones con placebo y, tener en cuenta algunos resultados que si bien son significativos no son clínicamente significativos.
Para medir el resultado primario del efecto del acúfeno, solo se utilizado un instrumento estandarizado en el 20 al 36% de los ensayos clínicos. La identificación de los participantes que deseen inscribirse en estudios de investigación de acúfenos con un seguimiento de 12 a 18 meses es problemática.

Lineamientos
La American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAOHNS) (Academia Americana de Otorrinolaringología Cirugía de Cabeza y cuello) (AAOHNS) publicó una guía de práctica para la evaluación y manejo del acúfeno molesto crónico en adultos.
Esta guía se aplica a los adultos que han tenido acúfenos durante al menos 6 meses, sin identificación de la causa más allá de la pérdida de la audición neurosensorial. Las recomendaciones en este artículo son en gran parte consistentes con la guía de AAOHNS; una excepción es la recomendación más fuerte que aquí se hace para los audífonos: los generadores de sonido y el asesoramiento directivo ya que, en el momento de su confección, la guía no brindaba datos de soporte.


Artículo comentado por Antonio Rodríguez Fernández-Freire


lunes, 16 de marzo de 2020

Resumen de la guía clínica del manejo en el diagnóstico y tratamiento de la tos crónica en adultos y niños


Esta guía tiene como objetivo, mejorar la precisión diagnóstica y promover la terapia basada en evidencia, para pacientes pediátricos y adultos en atención primaria y secundaria. Está destinada a todos los profesionales de la salud que atienden a pacientes con tos crónica y ha sido desarrollada por un panel multidisciplinario.

La tos es un reflejo protector vital que previene la aspiración; pero en ocasiones cuando es excesiva y prolongada, lleva a la queja común e incapacitante.
Esta guía sigue el modelo híbrido de la ERS ( European Respiratory Society) y el Consejo Científico; que combinan, el rigor científico (estableciendo 8 preguntas clave  con enfoque diagnóstico y terapéutico) y con un componente narrativo, que cubre aspectos clínicamente importantes de la tos crónica.
Se define el síndrome de tos crónica como la presencia de tos de más de 8 semanas en adultos y más de 4 semanas en niño. Es fundamental reconocer este síndrome; pues, nos puede llevar a un diagnóstico erróneo como, el asma reistente al tratamiento, exacerbaciones del EPOC
La tos en los niños es distinta a la de los adultos, debido a las diferencias en la morfología de las vías respiratorias, un mayor grado de vulnerabilidad a los insultos nocivos, el control reducido del reflejo de la tos y las diferencias en la maduración del sistema neurológico e inmunológico en los diferentes grupos de edad pediátrica.
Es importante prestar atención en el impacto que tiene la tos crónica en el paciente; destacando otros síntomas asociados como son la preocupación por una enfermedad subyacente grave, vómitos, agotamiento, interrupción del sueño, vergüenza social, dificultad para hablar por teléfono y la incontinencia urinaria en mujeres; esto se puede recoger con cuestionarios de calidad de vida específicos para la tos.

La tos es un reflejo vagal evocado por la estimulación de terminaciones aferentes transportados por el nervio vago. Los nervios aferentes vagales que regulan la tos son polimodales, es decir, responden a una variedad de diferentes estímulos químicos y mecánicos. Las influencias corticales modulan el reflejo, y las mujeres tienen un área mayor de la corteza somatosensorial dedicada a la tos. El sistema se caracteriza por una marcada redundancia, plasticidad y adaptación. La mayoría de los pacientes que presentan tos crónica tienen características de hipersensibilidad al reflejo de la tos, que responden a la exposición a bajos niveles de estimulación térmica, química o mecánica. Los mecanismos etiológicos para la hipersensibilidad a la tos siguen siendo controvertidos. Se sugiere que existe un proceso neuropático subyacente responsable de la hipersensibilidad a la tos, una visión que está respaldada por el desarrollo de la tos en ciertas formas de neuropatía somatosensorial hereditaria.

La guía clínica destaca identificar los distintos fenotipos de la tos crónica como son la tos asmática o bronqitis eosinofílica, tos iatrogenica ( principalmente IECAS), el reflujo faringoesofágico, tos crónica refractaria, tos crónica por nicotina y tabaco, el síndrome de goteo postnasal y hace especial hincapié en los niños; pues en ellos hay que usar protocolos específicos. En los niños las Infecciones y las anomalías congénitas son la causa más frecuente de tos crónica y siempre antes de pensar en el síndrome de tos crónica hay que pensar en  una causa o enfermedad concreta de la tos.
Una vez tenido en cuenta toda esta introducción, al presentarse en consulta un paciente con  tos crónica hay que realizar una historia detallada y un examen físico que deben estar dirigidos a excluir malignidad, infección, inhalación de cuerpo extraño o el uso de un inhibidor de la ECA. El impacto de la tos debe evaluarse mediante el registro de medidas simples como un puntaje de tos de 10. La evaluación inicial debe incluir espirometría y una radiografía de tórax.

Esta guía consta de 8 preguntas claves, 2 diagnósticas y seis terapéuticas; a continuación se realiza  breve descripción de las mismas:

1)¿   ES NECESAFRIO REALIZAR TC EN PACIENTES CON TOS CR + RX+ E. FÍSICA  NORMAL?

Algunas cohortes prospectivas y retrospectivas identificaron hallazgos de TC en un rango de 6.5 a 58% de pacientes con tos y radiografía de tórax normal; sin embargo, la relación causal no se especificó o se consideró poco probable que esté relacionada con la tos. Existe una preocupación sobre el riesgo potencial de cáncer por la exposición a la radiación por el TC. Por lo tanto, el riesgo potencial de radiación debe sopesarse frente a posibles rendimientos de diagnóstico. Grado de recomendación bajo y nivel de evidencia, condicional.

2) ¿Deben usarse el óxido nítrico espirado ( FeNO)/ eosinófilos en sangre para predecir la respuesta al tratamiento con cc / antileucotrienos en la tos crónica?

En ensayos controlados aleatorios de pacientes con diferentes afecciones respiratorias, los niveles de FeNO o eosinófilos en sangre se asociaron positivamente con las respuestas al tratamiento antiinflamatorio. Sin embargo, no hay evidencia de alta calidad para guiar el uso de FeNO o recuentos de eosinófilos en sangre como predictores de respuesta al tratamiento en pacientes con tos crónica. Además, todavía no hay niveles de corte óptimos determinados para el uso en poblaciones con tos crónica. Grado de recomendación bajo y nivel de evidencia, condicional.

3) ¿Deberían usarse medicamentos antiasmáticos (antiinflamatorios o broncodilatadores inhalados) para tratar a los pacientes con tos crónica?

 Hay un ensayo dl uso de corticoides inhalados( CI) a corto plazo (2– 4 semanas) en pacientes adultos con tos crónica, pero hay que destacar que la tos asmática es un fenotipo frecuente de tos crónica. Se han visto beneficios del CI en algunos pacientes con tos asmática
En la literatura, existe una heterogeneidad en la eficacia de CI en pacientes adultos con tos crónica pues estos benefician sobre todo al fenotipo asmático-
La variabilidad en la respuesta van a depender de las características del paciente, particularmente la inflamación eosinofílica( esto nos llevaría a la pregunta 2); con lo que no hay evidencia.; pues no está indicado de rutina medir el óxido nitroso ni la eosinofilia en pacientes con tos crónica. Grado de recomendación bajo y nivel de evidencia, condicional.

4) ¿Deben usarse medicamentos antiácidos (IBP y a.H2) para tratar a los pacientes con tos crónica?

En revisiónes sistemáticas de pacientes con tos crónica con acidez estomacal rara o nula, no hubo beneficios de una terapia con IBP de dosis alta a largo plazo
Aunque hay un posible efecto modesto en aquellos con reflujo ácido. Grado de recomendación bajo y nivel de evidencia, condicional.

5) ¿ Deben usarse los macrólidos para el tratamiento de la tos crónica?

Actualmente no hay estudios suficientes para recomendar el uso rutinario de la terapia con macrólidos en la tos crónica.
Sin embargo hay 1 ensayo clínico en el cual pacientes con  tos de bronquitis crónica refractaria a otra terapia toman un mes de tratamiento con macrólidos.,obteniéndose un beneficio significativo de una dosis baja de azitromicina de 12 semanas sobre el placebo. Grado de recomendación bajo y nivel de evidencia, condicional.

6 )¿Qué agentes neuromoduladores de la tos (pregabalina, gabapentina, tricíclicos y opiáceos) deben usarse para tratar la tos crónica?

Recomendamos una dosis bajas de morfina (5–10 mg dos veces al día) en pacientes adultos con tos crónica refractaria.
Se encontró beneficios significativos sobre el placebo en la reducción de la gravedad de la tos
La codeína generalmente no se recomienda debido a la variabilidad genética interindividual en el metabolismo del fármaco (CYP2D6) y los posibles efeccos secundarios. El grado de recomendación es fuerte y el nivel de evidencia moderado.
Existe cierta recomendación del uso de gabapentina y pregabalina en pacientes con tos crónica refractaria en varios estudios sobre todo en la disminución de la intensidad de la tos pero no de la frecuencia. La recomendación es baja debido a la cantidad de efectos secundarios respecto a los opiáceos

7) ¿se debe utilizar la terapia no farmacológica para tratar a los pacientes con tos crónica?

Las intervenciones de fisioterapia / terapia del lenguaje mejoran a corto plazo la calidad de vida y la frecuencia de la tos.
No obstante, el grupo de personas calificadas para la terapia de control de la tos actualmente no existe en muchos países y no hay muchos.

8)¿Se deben antibióticos en niños con tos y con radiografía de tórax normal, espirometría normal y sin signos de enfermedad?

La bronquitis bacteriana prolongada es una patología común en los niños. Se desconoce el antibacteriano preferido, la dosis y la duración de la terapia. Grado de recomendación bajo y nivel de evidencia, condicional.


Como conclusión exponer que existen muy pocos estudios sobre la tos; los pacientes con el síndrome de tos crónica a menudo se etiquetan erróneamente como pacientes con otras afeccionse;  se necesitan más estudios sobre la superposición entre la enfermedad respiratoria y el síndrome de tos crónica; particularmente en las diferencias de la fisiopatología los rasgos tratables.



Articulo comentado por Carmen Salom 

lunes, 2 de marzo de 2020

Cáncer de pared posterior de faringe

Oncologic results of transoral laser microsurgery for squamous cell carcinoma of the posterior pharyngeal wall.
Head Neck. 2015 Feb;37(2):156-61

Transoral robotic surgery for squamous cell carcinomas of the posterior pharyngeal wall.
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Dec;274(12):4211-4216.

Revisamos dos artículos sobre cirugía transoral en el cáncer de pared posterior de faringe.

El primero de los artículos utiliza cirugía transoral con laser CO2 para el tratamiento de estos tumores.
El segundo de los artículos utiliza cirugía transoral robótica.

Oncologic results of transoral laser microsurgery for squamous cell carcinoma of the posterior pharyngeal wall.

Comentario
Los autores recuerdan en la introducción que el carcinoma de pared posterior de faringe es poco frecuente y con un pobre pronóstico con una supervivencia a los 5 años que oscila entre 3%-32%. Las opciones terapéuticas clásicas incluyen cirugía abierta, radioquimioterapia o combinación de ambas. La cirugía transoral con laser CO2 (TLM) puede ser una opción válida con la ventaja que se mantienen todas las opciones de rescate. Además del tratamiento del tumor se asocia opcionalmente a vaciamiento cervical.
           
Resultados y Conclusiones
El éxito en el tratamiento de los carcinomas epidermoides de pared posterior de faringe se complica por el hecho de que los tumores tienden a diseminarse por vía submucosa y, por lo general, se diagnostican en etapas avanzadas que conducen a una alta incidencia de metástasis regionales y mal pronóstico.
Para el tratamiento de estos tumores diferentes opciones terapéuticas son posibles: cirugía convencional, TLM, cirugía transoral robótica y radioterapia o quimioradioterapia.
            Los autores tratan 25 casos con esta opción terapéutica. El control local fue de 90% en pT1-T2 y 68.8% para pT3-T4. La supervivencia global fue de 36.5% para estadio I y II y 41.2% para estadio III y IVa. La supervivencia a los 5 años libre de recidiva fue del 60% para estadio I y II y 36.4% para estadio III y IV.
            Se utilizó TLM en combinación con disección selectiva cervical en un 68% y con adyuvante quimioradioterapia en 52%.
            Los criterios de exclusión para utilizar TLM sin colgajos libres son la exposición de grandes vasos y resección de la fascia prevertebral ya que puede conducir a una espondilodicitis.
         Las tasas de control local con cirugía abierta en combinación con tratamiento adyuvante oscilan entre 11% y 50% y la supervivencia global oscila entre 21% y 48%. Las comparaciones son complejas ya que la mayoría de las series no individualizan los tumores de pared posterior.
            Para tumores de pequeño tamaño (estadio I-II) los resultados con tratamiento de radioterapia exclusiva parecen similares a los de la cirugía con un fracaso entre 16% a 33%. Por el contrario el  tratamiento de tumores extensos tiene un índice de fracaso local importante con una supervivencia baja que oscila entre 0% a 28%.
           
Transoral robotic surgery for squamous cell carcinomas of the posterior pharyngeal wall.
           
Comentario
            Los autores pertenecientes al grupo francés de TORS comentan la ausencia de consenso en el tratamiento de los tumores de pared posterior de faringe por su rareza. La limitación en el acceso de esta ubicación anatómica compleja ha hecho que la radioterapia y la quimioradioterapia se hayan utilizado como opción prioritaria en muchos casos a pesar de las complicaciones locoregionales conocidas. La cirugía transoral robótica es una nueva opción terapéutica con ventajas respecto a las vías de acceso quirúrgicas tradicionales.

Resultados y Conclusiones
           Estudio retrospectivo de 23 pacientes, diez pacientes cT1, nueve pacientes cT2 y cuatro cT3.  El tamaño de la resección fue de 3.2 cm de media, con un mínimo de 1.2 cm y máximo 8 cm.  En ocho pacientes se realizó TORS y disección cervical, en dos pacientes TORS y radioterapia adyuvante y en cinco casos TORS, disección cervical y radioterapia adyuvante. La media de seguimiento fue de 27 meses, durante este tiempo 6 pacientes tuvieron progresión de la enfermedad, en dos casos a nivel local, en un caso la recidiva fue a nivel cervical y en tres casos por metástasis a distancia. Durante el seguimiento fallecieron 8 pacientes. La supervivencia a los dos años libre de enfermedad fue de 89% en pT1 y de 28% en pT2-3. La supervivencia libre de recurrencia teniendo en cuenta todos los casos fue de 48%. Durante el seguimiento fallecieron 8 pacientes. Entre las complicaciones llamativas espondilodiscitis en dos casos que se manifestaron por dolor cervical persistente. En relación con la alimentación el 82% precisó sonda nasogástrica con una media de 22 días. En el caso de pacientes con radioterapia previa por otro tumor primario, las diferencias del mantenimiento de sonda nasogástrica o gastrostomía  fueron  estadísticamente significativas, siendo de 28 días frente a los 12 días en pacientes sin historia previa de radioterapia.
El interés del estudio se centra en los límites de los márgenes. Se considera margen adecuado > 3 mm a diferencia de los > 5 mm tradicionales y margen cercano < 3 mm. Si se observaba margen afecto se realizaba rescisión de márgenes. Si los márgenes finales eran < 3 mm o afectos se completaba con radioterapia adyuvante. Es un limite que admiten como posible teniendo en cuenta la precisión de la resección tumoral con TORS.  No se observó un mejor pronóstico oncológico o funcional con respecto a los tratamientos ya establecidos.
Los autores concluyen que en caso de tumores extensos y que requieran resección de fascia prevertebral es necesario reconstrucción con colgajo libre radial para evitar la espondilodiscitis y que los resultados funcionales se caracterizan por disfagia y odinofagia significativa siendo necesario la utilización de sonda nasogástrica o gastrostomía a veces durante tiempo prolongado. A pesar de estas desventajas es un tratamiento posible y alternativo para tumores cT1.
           
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Artículos comentados por Eulalia Porras.