domingo, 25 de noviembre de 2018

Rinosinusitis y obstrucción nasal

En esta ocasión presentamos dos artículos: 

El primer artículo pretende acercarnos a la definición y concreción de unos criterios adecuados que permitan tomar la decisión del momento más apropiado para intervenir quirúrgicamente en un proceso crónico como es la rinosinusitis crónica (CRS) no complicada del adulto. 

En el segundo comentamos un artículo de revisión realizado por rinólogos y alergólogos de distintos hospitales españoles y que tiene el fin de establecer un consenso para el manejo de la obstrucción nasal.

Rudmik L, Soler ZM, Hopkins C. et al.
Defining appropriateness criteria for endoscopic sinus surgery during management of uncomplicated adult chronic rhinosinusitis: a RAND/UCLA appropriateness study.
Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6:557-567.

En líneas generales se considera candidato a CENS un paciente diagnosticado de CRS para el que ha fracasado el tratamiento médico adecuado y a dosis máximas aunque hoy por hoy están por definir los criterios que objetiven tanto un tratamiento médico adecuado como el fracaso del mismo.

Para acercarnos a ello, los autores utilizan la metodología de adecuación definida como RAND/UCLA en la que se generan un gran volumen de escenarios clínicos valorados en varias rondas y se aúnan criterios entre expertos a nivel internacional.

Comentario

La ausencia de unos criterios quirúrgicos claros para la CENS contribuye a una gran variabilidad geográfica en su manejo y reduce la calidad de la asistencia en un proceso crónico como la CRS.

La metodología de adecuación RAND/UCLA ha sido  utilizada con éxito en otro tipo de intervenciones que cumplen una serie de requisitos por ser, como la CENS, procedimientos frecuentes, controvertidos en algunos usos, de alto coste económico global, con una morbi-mortalidad potencial sustancial y de gran variabilidad geográfica.

En el artículo 10 expertos en rinología a nivel internacional y desde distintos países (Canada, Europa, Nueva Zelanda, UK y EEUU) exponen el manejo más adecuado ante 624 escenarios clínicos diferentes, haciendo una valoración en varias fases y llegando a la definición de distintos criterios de indicación quirúrgica como apropiados, inapropiados o inciertos.

Dadas las diferencias endotipicas entre CRSwNP y CRSsNP se generan los distintos escenarios en estos dos subgrupos y utilizan tres variables clínicas para valoración de los supuestos:
  1. Tratamiento médico adecuado previo a la intervención.
  2. Un baremo de evaluación subjetiva del grado de sintomatología: el test SNOT-22, considerado el instrumento de medida basado en el paciente más utilizado y de mayor calidad
  3. Un baremo de evaluación objetiva como es la escala de Lund-MacKay de valoración por TAC.
De esta manera, los criterios definidos para ofrecer la CENS a los pacientes deben ser considerados como una opción dentro del manejo de la CRS y constituyen un umbral de mínimos sin que todos los pacientes que los cumplan requieran siempre cirugía.

Valero A, Navarro AM, del Cuvillo A, Alobid I, Benito JR, Colás C, et al.
Position Paper on Nasal Obstruction: Evaluation and Treatment J Investig Allergol Clin Immunol 2018; Vol. 28(2): 67-90

Tras un repaso a las causas, epidemiología y fisiopatología de la ON van exponiendo, apoyándose en algoritmos de manejo, los distintos pasos para llegar a un diagnóstico causal de la ON, recorriendo el proceso clásico de anamnesis y exploración y describiendo las distintas herramientas objetivas y subjetivas con las que hoy en día contamos, para después analizar la correlación entre las distintas pruebas.

Asimismo describen, siempre basado en la evidencia, el arsenal terapéutico actual tanto en el tratamiento médico como quirúrgico para finalizar, a modo de resumen, con un apartado general sobre el manejo de la ON, dentro del cual incluyen unas pequeñas perlas conclusivas sobre esta revisión.

Comentario

La ON se define como la percepción subjetiva de disconfort o dificultad de paso de aire a través de las fosas nasales, siendo un motivo de consulta muy frecuente en primaria y en ORL y que afecta hasta un 30-40% de la población.

Entre las causas de la ON se encuentran factores anatómicos, inflamatorios, neurológicos, hormonales, funcionales, ambientales, medicamentosos… lo que hace que resulte difícil establecer protocolos generales estandarizados de manejo. Para acercarnos a un diagnostico y tratamiento más individualizado, se han desarrollado una serie de herramientas de evaluación de la ON.

De esta manera, los autores hacen un repaso de las distintas herramientas subjetivas de evaluación: Visual Analog Scale (VAS) o cuestionarios de impacto de la ON (NOSE, CQ7, DyNaChron…), así como de las herramientas objetivas (Rinomanometría anterior, Rinometría Acústica, PNIF) sin dejar de lado la creciente importancia que en los últimos años está adquiriendo la evaluación del impacto que tiene en la calidad de vida, los síntomas referidos por los pacientes, en este caso la ON y por tanto los cuestionarios que miden ese impacto.

Ante este vasto cuadro de evaluación, se hace necesaria una correlación entre las múltiples herramientas, que, como se expone en el artículo, en muchos casos no existe, lo que refleja que se miden variables distintas pero complementarias del complejo escenario de la obstrucción nasal.

Asimismo se repasan las distintas opciones médicas y se enumeran las técnicas quirúrgicas para  distintas causas de ON, describiendo la evidencia existente en los distintos supuestos clínicos. Sin embargo, en la práctica, la combinación de ambas ramas terapéuticas suele ser la norma.

Aunque no se puede proponer un manejo general de la ON, con la evidencia soportada por la revisión de cerca de 300 artículos, este artículo permite acercarnos a un diagnóstico más preciso y sacar algunas conclusiones útiles en la práctica diaria:

  • ON afecta la calidad de vida del paciente, sobretodo el sueño
  • Los descongestivos son efectivos en la obstrucción nasal por RA o RNA pero no hay evidencia para la rinosinusitis alérgica o la CRS.
  • Los corticoides nasales son eficaces en rinitis y rinosinusitis. Aunque los corticoides orales son más potentes no deben ser usados como primera línea.
  • La eficacia de la fluticasona+azelastina intranasal es mayor a la de los CIN y antihistamínicos intranasales en pacientes con RA o RNA moderada-severa.


Podéis encontrar  los artículos originales a través de la Biblioteca del SAS.


Artículos seleccionados y comentados por Raquel Peña.

sábado, 24 de noviembre de 2018

Integración y discapacidad auditiva

       
   Hoy Google y otros foros recuerdan a Charles Michéle de L´Epée, el padre de la educación pública para sordos. Nació en Versalles y creó en 1755 la primera Institución gratuita para educar a los sordos a través del aprendizaje visual de todo aquello que  las personas normooyentes adquieren por la escucha.

  Además de su éxito en la pedagogía educativa que desarrolló a través del lenguaje de signos, su gran logro fue la reivindicación  de que los sordos eran ciudadanos con plenos derechos en la sociedad según la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano de Francia.

   Han transcurrido ya 263 años desde esa fecha y a lo largo de este tiempo  se han producido cambios tecnológicos que acercan a los niños con discapacidades auditivas a la percepción del sonido y del lenguaje de una forma similar a la de los normooyentes. Los audífonos y los implantes cocleares tienen ya una amplia difusión y son aceptados como cualquier otro dispositivo de ayuda por el conjunto de la sociedad.

   El mensaje de integración y su sistema de signos sigue plenamente vigente. 

lunes, 19 de noviembre de 2018

Cirugía Endoscopica de oido

Analizamos uno de los últimos artículos sobre la cirugía  endoscópica de oído.
Es un artículo en Open Acces por lo que acompañamos el comentario con dos imágenes .

Endoscopic ear surgery – a complement to microscopic ear surgery.
Preyer S. HNO 2017. 65 (Suppl1): S29-S34.

Comentario
           
            Los autores consideran la cirugía con microscópico como el gold estándar para la cirugía de oído medio, mastoides o base de  cráneo lateral.  Sin embargo reconocen que la cirugía endoscópica va aumentando sus indicaciones y va siendo aceptada entre los otólogos alemanes.

            La cirugía endoscópica de oído  puede enfocarse desde dos puntos de vista: un abordaje endoscópico como ayuda a una cirugía microscópica  clásica es decir una endoscopia secundaria y una endoscopia primaria donde todos los pasos de la cirugía se realizan endoscópicamente.

            Los autores  repasan las series publicadas sobre tratamiento de colesteatoma y cirugía del estribo mediante endoscopia de oído medio.

            Las conclusiones más importantes son  :
1-    El abordaje transmeatal  endoscópico reduce la lesión de los tejidos: la curvatura del CAE no impide la visualización del oído medio.
2-    Permite un control visual de espacios, como el isthmus timpani, permitiendo una manipulación quirúrgica para mejorar la ventilación del espacio epitimpánico y una prevención del colesteatoma recurrente.
3-    Los endoscopios de 0, 30º 0 70º permiten una visualización de espacios anatómicos escondidos y de difícil acceso como epitímpano, hipotímpano y retrotímpano  para la extracción segura del colesteatoma.
4-    La cirugía endoscópica del colesteatoma mejora las posibilidades de preservar la cadena osicular.
5-    El estudio endoscópico anatómico indica (un hecho ya conocido) que una alteración selectiva de la ventilación en el epitimpano es un mecanismo que induce la formación del colesteatoma epitimpánico con trompa de Eustaquio normal.





Comentario realizado por Eulalia Porras.


domingo, 11 de noviembre de 2018

Clasificación de lesiones preneoplásicas

En esta ocasión, no analizamos un artículo concreto sino repasamos la clasificación  histopatológica de las lesiones preneoplásicas según WHO y su comparativa con otras clasificaciones que nos ayudarán a clarificar conceptos.

WHO Pathology and Genetics head and Neck Tumors.
Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D.
IARC Press. 2005

Comentario
            Las lesiones preneoplásicas son definidas como una alteración del epitelio con una mayor probabilidad de evolucionar hacia carcinoma epidermoide. La alteración del epitelio muestra una variedad de cambios citológicos y arquitectónicos que se han agrupado tradicionalmente  con el término de displasia. Sin embargo hay otras clasificaciones que utilizan otras denominaciones como la neoplasia intraepitelial (SIN) o la clasificación de Ljubljana de lesiones intraepiteliales escamosas (SIL). El concepto de atipia no se considera un sinónimo de displasia ya que también puede producirse en un contexto de cambios regenerativos o en procesos inflamatorios

HIPERPLASIA: Incremento en el número de células. Puede ser en  la capa epidérmica (acantosis) o en la capa basal o parabasal.

DISPLASIA (Neoplasia intraepitelial, hiperplasia epitelial atípica): Deben identificarse alteraciones en la arquitectura del epitelio junto con atipias citológicas para que pueda ser considerado displasia.

Leve: Alteraciones localizadas en el tercio inferior del epitelio.
Moderada: Alteraciones que se desarrollan en el tercio medio del epitelio.
Severa: Alteraciones que se extienden y ocupan más de  dos tercios del epitelio.

No es un criterio único ya que a veces alteraciones que sólo se desarrollan en el tercio medio pueden ir acompañadas de un gran número de atipias y son clasificadas como displasias severas.

CARCINOMA IN SITU: Alteraciones que ocupan todo el epitelio.


Comentario realizado por Eulalia Porras.

domingo, 28 de octubre de 2018

Escuela de Pacientes Laringectomizados del Hospital Universitario Puerto Real

     El 6 de Noviembre empieza su andadura  la Escuela de Pacientes Laringectomizados del Hospital Universitario Puerto Real. 

     ¿ Quienes forman la Escuela de Pacientes?  Es un espacio de colaboración  formado por  pacientes, cuidadores, familiares, asociaciones y ciudadanía junto con profesionales especialistas en cuidados de pacientes laringectomizados  que participan en actividades formativas para aprender y enseñar las mejores formas de cuidar y cuidarse 

     ¿ Dónde se sitúa?. El espacio físico se encuentra en la Tercera Planta del Edificio Antiguo del   Hospital Universitario Puerto Real y el teléfono de contacto es a través de la UGC ORL: 956005451.


69 Congreso Nacional SEORL CCC

               


      La UGC de ORL ha colaborado con sus trabajos. 





Sesiones Clínicas Octubre Noviembre Diciembre 2018

2018
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
SESIONES  CLÍNICAS
DOCENTES
ACREDITADA

AREA DE CONOCIMIENTO
PATOLOGIA NASOSINUSAL


30/10/2018
 Patología Nasosinusal algo más que pólipos en la nariz
Dr.  Benito
SI
6/11/2018
Indicaciones quirúrgicas en patología obstructiva nasal y rinosinusitis crónica
Dra. Peña
SI
13/11/2018
Inmunoterapia básica para Otorrinolaringólogos
Dra.  Gutiérrez
SI

AREA DE CONOCIMIENTO OTONEUROLOGIA


20/11/2018
 Inicio en la Cirugía Endoscópica de oído. Indicaciones y limitaciones.
Dr.  Rodríguez
SI
4/12/2018
Estrategia en el estudio audiológico infantil y del adulto.
Dra.  Haro
SI
18/12/2018
Semiología y exploración de la patología vestibular
Dr. Hernández
SI

GESTION UGC


27/11/2018
 Presentación guías informativas de  CMA para procedimientos otorrinolaringológicos.
Dra.  Porras
SI
11/12/2018
Presentación Vía Clínica para pacientes Laringectomizados en el área de Hospitalización.
Supervisora Ana Gil
Dra. Porras
SI