lunes, 2 de diciembre de 2019

La invasión perineural multifocal es un indicador pronóstico mejor que la invasión en profundidad en el cáncer de cavidad oral

 

Multifocal perineural invasion is a better prognosticator than depth of invasion in oral squamous cell carcinoma.

Comentario
El artículo analiza la significación pronóstica de la invasión perineural unifocal y multifocal en el cáncer de cavidad oral comparada con la profundidad de la invasión y la extensión extranodal.

Introducción
La invasión perineural, asociada a otros hallazgos adversos como la invasión en profundidad (DOI) o la extensión extranodal (ENE +) en al cáncer de cavidad oral predicen una disminución de las tasas de supervivencia y un incremento de los porcentajes de recidiva tumoral. La invasión perineural afecta a un 30% de pacientes con cáncer de cavidad oral incluso en estadios tempranos. El objetivo del estudio es  por una parte conocer si la invasión perineural es un factor pronóstico independiente de  recidiva local y de la supervivencia especifica por enfermedad y por otro lado si los pacientes con invasión perineural precisan terapia adyuvante en ausencia de otros hallazgos adversos histopatológicos. Por otra parte, la invasión perineural ha sido clásicamente descrita de una forma dicotómica como ausente o presente. En este estudio se intenta determinar la significación pronóstica en caso de afectación unifocal y multifocal comparado con el DOI y la afectación ganglionar.

Análisis Histopatológico
            Los autores aclaran que se definió como invasión perineural cuando las células tumorales se identificaban dentro de cualquiera de las tres capas de la vaina nerviosa o la presencia de células en el perineuro que rodea al nervio en al menos un tercio de su circunferencia. Con el objetivo de minimizar la variabilidad interobservador la afectación unifocal se definió cuando una única rama nerviosa está afectada y la afectación multifocal cuando se observa más de dos focos afectados en lugares distintos  del  tumor o cuando la afectación es en múltiples ramas nerviosas que convergen en un tronco nervioso en el mismo bloque de tejido o  cuando la afectación es en múltiples ramas nerviosas dentro de la misma área del corte histológico pero que no puede explicarse por el corte tangencial de la preparación o el recorrido del nervio. El estadiaje era realizado siguiendo la clasificación de la AJCC8.

Resultados
Datos demográficos
            Se incluyeron 861 casos con una media de edad de 64.6 años y una media de seguimiento de 2.3 años. Se añadió RT adyuvante a 321 pacientes (37%) y 53 de ellos recibieron  además quimioterapia.
            Durante el periodo de estudio el 11.6% desarrollaron recidiva local y 16.5% fallecieron como consecuencia del tumor.

Efecto de la Invasión Perineural sobre la supervivencia especifica por enfermedad y recidiva local
            En el análisis multivariante ajustado por diámetro tumoral, DOI, afectación de márgenes y radioterapia adyuvante la invasión perineural multifocal afecta a la supervivencia específica por enfermedad y en mayor medida a la recidiva local.
            La invasión perineural multifocal estaba asociada a un incremento del 150% del riesgo de recidiva local comparado con un DOI de 5-10 mm que estaba asociado sólo a un incremento del 40% del riesgo de recidiva local. El riesgo de recidiva local para un DOI de 10 mm era similar al de un DOI de 5-10 mm.
            La invasión perineural estaba asociado a un incremento del 80% de la mortalidad específica por enfermedad comparada con el DOI de 5-10 mm que estaba asociado a una reducción de un 42% de la supervivencia especifica por enfermedad.
            El efecto de la invasión perineural multifocal era comparable al efecto de la presencia de metástasis ganglionares sin extensión extranodal, hallazgos que se asociaban con un 92% de reducción de la supervivencia. En el caso de afectación ganglionar con extensión extranodal se asociaba con una reducción del 351% de la supervivencia.

Invasión perineural y radioterapia adyuvante
No se observaron diferencias en la recidiva local y la supervivencia específica por enfermedad en pacientes con invasión peineural unifocal versus multifocal a los que se añadió radioterapia adyuvante.

Conclusiones
            La invasión perineural no es una simple migración de células tumorales a través de un plano de baja resistencia sino el resultado de una interacción entre el nervio y el tumor que facilita su propagación a través del recorrido nervioso.
            Los autores concluyen que la invasión perineural multifocal es un predictor de la recidiva local y de la supervivencia específica por enfermedad. El efecto sobre la mortalidad es superior al estimado para un DOI de 5-10 mm o > de 10 mm y comparable a la presencia de metástasis ganglionares sin afectación extracapsular y menor al efecto producido por la presencia de ganglios linfáticos con afectación extracapsular.
            Con respecto a la consideración de la invasión perineural multifocal y la decisión de la radioterapia adyuvante faltan evidencias que demuestren que la invasión perineural multifocal aislada sea un factor decisivo para determinar si la radioterapia adyuvante en el tumor primario está indicada. La evaluación de riesgo basada en tres características histológicas, la invasión perineural multifocal, el infiltrado linfocítico en la interfaz tumoral y el tipo de patrón de invasión tumoral si parece que pueda tener impacto en la decisión de utilizar radioterapia adyuvante, ya que en los pacientes de alto riesgo definidos por estas tres características y tratados con radioterapia adyuvante se observó una mejoría en la supervivencia específica por enfermedad.

Artículo comentado por Eulalia Porras.


lunes, 25 de noviembre de 2019

Cambios y avances en la medicina de precisión del cáncer de glándulas salivales

Advances and challenges in precision medicine in salivary gland cancer.

Lassche Gvan Boxtel WLigtenberg MJLvan Engen-van Grunsven ACHvan Herpen CML.

Cancer Treat Rev. 2019 Nov;80:101906


Comentario
El artículo que comentamos tiene su interés por realizar un resumen de las posibilidades de recidiva y metástasis de los diferentes subtipos y por intentar establecer unas recomendaciones en el tratamiento de quimioterapia en función del estudio genético de los diferentes tipos de cáncer de glándulas salivales

            Introducción
El cáncer de glándula salival comprende un grupo muy heterogéneo de neoplasia malignas, con una incidencia de menos de 2/100.000 habitantes y un 6.5% del total de casos de cáncer de cabeza y cuello. La OMS recoge hasta 22 subtipos histopatológicos diferentes haciendo en algunos casos complejo su diferenciación. Para tumores localizados y resecables la opción quirúrgica con o sin radioterapia adyuvante es la piedra angular del tratamiento. En caso de recidiva local o metástasis no está claramente establecido el tratamiento sistémico en función de los diferentes subtipos. Sin embargo es importante aclarar las posibles opciones terapéuticas ya que en los tumores de glándula salival con metástasis a distancia, que son el 71% de los pacientes que presentan recidiva tumoral, la mediana de supervivencia general es de 15 meses con tasas de supervivencia global a los 5 años de 14.8%.  No obstante esta supervivencia es variable, así el caso de carcinoma adenoide quístico metastásico se encuentran supervivencias de algunos años, por el contrario el carcinoma ductal es un subtipo agresivo con una supervivencia de unos 5 meses.

Diferentes subtipos donde se han investigados terapias dirigidas en función de alteraciones genéticas.
No comentaremos todos los detalles de las mutaciones y terapias dirigidas de forma individual en cada subtipo sino de forma general.

Carcinoma mucoepidermoide
Es el subtipo histológico más común correspondiendo a un 30% de los tumores de glándulas salivales menores y entre 26-47% de glándulas salivales mayores. Comparativamente con otros subtipos tiene un buen pronóstico con un 75.2% de supervivencia a los 5 años, si bien depende del grado y del estadio. Para tumores de alto grado la supervivencia cae a un 48.5% y a un 39.4% en caso de N2.
El riesgo de metástasis a distancia en el alto grado a lo largo de un control de 10 años es de un 16%.

Carcinoma adenoide quístico
Representa aproximadamente el 25% de todos los tumores de glándulas salivales y es el subtipo histológico más común observado en pacientes con metástasis a distancia (60%). Las metástasis a distancia se localizan fundamentalmente en el pulmón y la mayoría de ellas ocurre dentro de los cinco primeros años posterior al diagnóstico, aunque su desarrollo después de muchos años es posible. La media de supervivencia en caso de metástasis a distancia se sitúa entre 14 y 36 meses. El pronóstico depende del patrón de crecimiento (peor pronóstico en crecimiento sólido comparando con tubular o cribiforme) y perfil genético con peor supervivencia en caso de mutaciones NOTCH1(14% de los casos).

Carcinoma de células acinares
El carcinoma de células acinares es el 10% de todos los carcinomas de glándulas salivales y se localiza con mayor frecuencia en las glándulas salivales mayores con un 90.9%. La mayoría de los pacientes se presentan en un estadio precoz (78.25%) y la enfermedad metastásica  como forma de presentación es rara con cifras < 1%. La metástasis a distancia afecta al 19% de los casos siendo el pronóstico bueno con una supervivencia específica por enfermedad de 20 años en el 64% de pacientes con estadio IV. No obstante es probable que los datos sean más optimistas que los reales ya que hasta el año 2010 se incluía un subtipo que es el carcinoma secretor que tiene un pronóstico excelente y que a partir de 2010 se considera de forma independiente. Este carcinoma secretor tiene un crecimiento indolente y muy buen pronóstico con una supervivencia del 95% a los 5-10 años.
Adenocarcinoma sin otra especificación
Corresponde a un grupo residual de lesiones malignas que no puede ser clasificado en otros subtipos.
La frecuencia admitida para estas neoplasias oscila entre 4.3-17.8%. Es probable que estudios moleculares de caracterización permitan avances en su clasificación y disminuya el número de neoplasias identificadas en este grupo.

Adenocarcinoma polimorfo
Corresponde a una entidad que se ha redefinido en la última clasificación de la OMS. Se incluye el denominado anteriormente adenocarcinoma polimorfo de bajo grado y el adenocarcinoma cribiforme. Es el segundo tumor más común de localización intraoral y la mayoría se desarrolla en las glándulas salivales menores. La supervivencia específica por enfermedad a los 5 años es superior al 95% y las metástasis a distancia son raras con tan sólo un 4.3%.

Carcinoma de conducto salival
Es un subtipo agresivo que representa entre el 4- 10% de todos los tumores de glándulas salivales. La supervivencia general a los 3, 5 y 10 años es de 70.5%, 43% y 26%. De los pacientes tratados con intención curativa más de la mitad desarrollarán recurrencias locoregionales y metástasis a distancia. La mayoría de estas metástasis en pulmón y hueso aunque también en un 18% serán cerebrales. Teniendo en cuenta el pronóstico sombrío y la alta prevalencia de metástasis suele necesitarse terapia sistémica.

Carcinoma ex carcinoma pleomorfo
Representa entre 5%-15% de los tumores malignos de glándulas salivales. La OMS destaca la importancia de establecer el subtipo en concreto ya que se pueden encontrarse adenocarcinomas no carcinoma adenoide quístico o carcinoma mucoepidermoide o una mezcla de ellos. Es por esto que se han observados rangos de supervivencia muy amplios desde 25-75%.

Terapias
La elección de la terapia sistémica correcta precisa de un diagnóstico histopatológico preciso para establecer los diferentes subtipos.
Para algunos subtipos hay poca evidencia clínica disponible para recomendar tinciones de inmunohistoquímicas adicional o evaluación molecular que permitan identifica terapias dirigidas. En general se recomienda el estudio inmunohistoquímico de receptor androgénico y la evaluación de la expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Conclusiones
Los autores ponen especial énfasis en la importancia del estudio histopatológico  de glándulas salivales especialmente en tumores avanzados, recidivas o metástasis. Este estudio debe incluir, subtipo, el grado de invasión perineural, la posible extensión extracapsular y si los márgenes son positivos. En los adenocarcinomas sin otra especificación y el carcinoma ductal se recomienda el estudio de receptor androgénico y el receptor del factor de crecimiento epidérmico en este último mediante inmunohistoquímica más inmunofluorescencia. Si los dos o uno de ellos es positivo se puede utilizar terapia de deprivación de andrógenos o bien Trastuzumab versus Pertuzumab . En el caso de carcinoma de células acinares y en carcinoma ductal se recomienda el estudio del gen NTRK en el RNA celular. En caso de positividad podría tratarse con inhibidor de TRK.



Artículo comentado por Eulalia Porras.



lunes, 18 de noviembre de 2019

Sesiones Clínicas Noviembre Diciembre 2019

2019
NOVIEMBRE- DICIEMBRE
SESIONES CLINICAS
DOCENTES
ACREDITADA
AREA DE CONOCIMIENTO NASOSINUSAL
26/11/2019
 Sinusitis odontógenas
Dr. Hernández
Si
2/12/2019
 Algias Faciales de origen no sinusal
Dra. Peña
Si
10/12/2019
Colgajos nasosinusales para reconstrucción y cierre de defectos en CENS.
Dr. Benito
Si

ACUERDOS CON PRIMARIA


5/12/2019
 Acuerdos con Atención Temprana.
Dra. Haro
Si

SESIONES RESIDENTES


3/12/2019
 Patología otológica.
Dr. Fernández
No
12/12/2019
 SAHOS.
Dr. Camino
No

lunes, 11 de noviembre de 2019

Tratamiento del reflujo laringofaringeo: Revisión sistemática


Surgical Treatment for Laryngopharyngeal Reflux Disease: A Systematic Review.

JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Jul 1;145(7):655-666


Comentario

           Introducción
Los autores recuerdan que el reflujo laringofaringeo es un proceso inflamatorio de la vía aerodigestiva superior relacionado directa e indirectamente con el efecto del reflujo gástrico y duodenal que incluye cambios morfológicos en la vía aerodigestiva. La prevalencia estimada es aproximadamente entre un 4-10% de los pacientes que consultan al especialista ORL. Aunque el tratamiento con fármacos inhibidores de la bomba de protones (PPI) se considera el tratamiento estándar, hay un 40% de pacientesno respondedores al tratamiento.

Inhibidores de la bomba de protones
La actividad de los inhibidores de la bomba de protones disminuye el pH a partir de la disminución de la actividad de la pepsina extracelular a nivel de la vía aerodigestiuva superior. El fármaco no tiene efecto sobre la actividad intracelular de la pepsina y un bajo impacto sobre la actividad de la tripsina y sales biliares no conjugadas, que provocan alteración en la mucosa laringofaringea en un ambiente no ácido.  
El PPI tiene una vida media de 90 minutos y una dosis oral de 20 mg inhibe el 70% de la secreción gástrica. La vida media de la duración de la inhibición de esta secreción es de aproximadamente 24 horas con una dosis oral única de 20 mg. El 70% de la secreción es producida durante el desayuno y teniendo en cuenta que el fármaco se administra 30-60 minutos antes, el 66% de la acidez es controlada. Los autores exponen que algunos estudios consideran que 20 mg dos veces al día sería el diseño más efectivo para inhibir la secreción ácida, teniendo en cuenta la secreción nocturna.

Ranitidina
La asociación de Ranitidina  a PPI no mejora los resultados en relación con la utilización sólo de PPI .

Procinéticos
Los procinéticos actúan incrementando la presión del esfínter esofágico. Sin embargo su asociación al tratamiento de PPI es controvertido, ya que aunque hay dos estudios que obtienen mejoría en los síntomas otros estudios no encuentran resultados similares.

Alginato y Magaldrate
La medición del pH permite identificar nuevos subtipos, de tal forma que el reflujo laringoesofágico puede ser ácido, escasamente acido, mixto o no ácido. Este hecho se refuerza por tres estudios que consideran que la mayoría de los pacientes tienen un reflujo laringoesfofágico no ácido o mixto. Los autores apuntan que probablemente la actividad de la tripsina y las sales biliares conjugadas y no conjugadas en este caso son los factores involucrados en la lesión de la mucosa de la vía aerodigestiva superior. Los alginatos forman una película que flota sobre el contenido gástrico que se puede mantener dentro del estómago durante 4 horas. Gaviscon tiene un potencial bioadhesivo que da lugar a un biofilm protector de la mucosa.
Investigaciones demuestran la superioridad del alginato sobre placebo, su utilidad como tratamiento único y su utilidad también asociado al tratamiento con PPI.

Dieta
La dieta es el primer paso terapéutico para mejorar los síntomas del reflujo laringoesofágico. Es el tratamiento más coste-efectivo. La dieta baja en grasas y en acido, proteica y alcalina es la aconsejada para mejorar los síntomas.


Conclusiones
Los estudios de pH han permitido comprender que hay un importante número de pacientes con reflujo laringoesofágico no ácido o mixto que es menos controlado con el tratamiento convencional de PPI y que son resistentes al tratamiento. El alginato es un posible tratamiento que puede ser utilizado de forma única o asociado a PPI. De tal forma que la utilización de PPI dos veces al día asociado a alginato o magaldrato dos o tres veces al día podría ser un esquema terapéutico útil para la protección de la mucosa de la pepsina, tripsina y sales biliares. Es importante no olvidar el papel de la dieta para la mejora de la sintomatología.

Artículo comentado por Eulalia Porras.



jueves, 7 de noviembre de 2019

Disección cervical selectiva en pacientes con recidiva o tumor residual posterior a radioterapia sometidos a laringectomía total de rescate: revisión sistemática y metaanálisis


Elective neck dissection in patients with radio-recurrent and radio-residual squamous cell carcinoma of the larynx undergoing salvage total laryngectomy: Systematic review and meta-analysis
Head Neck. 2019 Nov;41(11):4026-4035.

Comentario

                Introducción
Los autores recuerdan que posterior a un tratamiento no quirúrgico en la laringe aproximadamente el 25% recidivan precisando laringectomía total de rescate en la mayoría de las ocasiones.  Sin embargo el tratamiento óptimo del cuello posterior a radioterapia o radioquimioterapia sin que exista  evidencia clínica o radiológica de afectación cervical no está completamente establecido y es objeto de cierta controversia.
En general es admitido para tumores primarios N0 cervical realizar un vaciamiento cervical si el riesgo de metástasis cervicales ocultas es superior a 15-20%, en  el caso de T2 supraglótico con afectación de la epilaringe, en T3-T4 supraglótico y en T4 glótico. Sin embargo en las recidivas  de tumores de laringe las posibilidades de afectación cervical superior al 15-20% pueden estar modificadas. Por otra parte la realización de vaciamientos cervicales en estos pacientes que serán sometidos a laringectomía total tienen un mayor riesgo de fistula faringocutánea, o linforragía.

Resumen
Se incluyeron 17 estudios la mayoría retrospectivos con un total de 1.141 pacientes. Del total de 1.083 recidivas con N0,  509 eran tumores  glóticos, 306 supraglóticos, 7 subglóticos, 68 transglóticos, 6 hipofaringeos y 181 no específicados.
Hay que resaltar que existía que los datos analizados eran heterogeneos, ya que aunque la prueba de imagen para la valoración de las adenopatías cervicales  más habitual fue la TC, preoperatoriamente se utilizaron RM, PET o ecografías dependiendo de los estudios.
El porcentaje de recidiva ganglionar oculta fue de un 13.7% con diferencias, entre glotis (12.9%) y supraglotis (17.8%), aunque no estadísticamente significativas. La supervivencia específica y global a los cinco años, en pacientes tratados con vaciamiento cervical o sin vaciamiento teniendo en cuenta todas las localizaciones tumorales fue similar sin diferencias significativas.
Con respecto a los tumores supraglóticos aunque no se encontraron diferencias significativas en el número de metástasis ocultas obtenidas en los vaciamientos cervicales con respecto a los tumores glóticos si que se obtuvieron un mayor número de ganglios positivos y una tendencia a mayor supervivencia en pacientes con recidivas de tumores supraglóticos tratados con vaciamiento cervical selectivo que en los que no se trataron.
Si tenemos en cuenta el estadio tumoral, los T4 tuvieron un riesgo mayor de metástasis ganglionares ocultas.
Qué tipo de vaciamiento cervical estaría indicado en estos casos ¿vaciamiento unilateral, bilateral y/o central? La mayoría de los estudios recomienda el vaciamiento selectivo bilateral nivel II-IV aunque los estadios glóticos avanzados tienen metástasis ocultas en ganglios paratraqueales, lo que haría recomendable un vaciamiento central.
 Sin embargo, los autores no llegan a una conclusión clara sobre si realizar de forma sistemática vaciamiento cervical unilateral, bilateral y/o central. Las recomendaciones estarán basadas en una combinación de características individuales del paciente, tipo de tumor y factores en relación con la reconstrucción.
Las complicaciones asociadas a la realización de vaciamientos cervicales en pacientes a los que se realiza laringectomia total de rescate son un mayor porcentaje de fístulas faringocutáneas y de linforragia.

Conclusión

El estudio presenta limitaciones al tratarse de un análisis retrospectivo que incluye varias décadas dónde se han producido cambios en las pruebas de imagen, en el enfoque terapeútico y en el seguimiento. No se pudo analizar por la escasa información de las publicaciones, el nivel específico de localización de los ganglios positivos. De igual modo existía falta de información en los estudios sobre la reirradiación cervical en pacientes con márgenes cercanos o positivos después de cirugía de rescate.
A pesar de estos posibles sesgos los autores concluyen que no hay diferencias significativas en supervivencia entre la realización de vaciamientos cervicales y observación clínica aunque estudios individuales aportan resultados de mejores tasas de supervivencia en pacientes sometidos a vaciamiento cervical en el caso de tumores supraglóticos y en localmente avanzados (T4 glóticos).

Artículo comentado por Eulalia Porras.


domingo, 27 de octubre de 2019

Sesiones Clínicas Octubre Noviembre 2019

2019
OCTUBRE-NOVIEMBRE
SESIONES CLINICAS
DOCENTES
ACREDITADA
AREA DE CONOCIMIENTO OTOLOGIA, AUDIOLOGIA  Y OTONEUROLOGIA
29/10/2019
 Adaptación prótesis infantil: Widex
Widex
No
19/11/2019
 Balón de dilatación en trompa: Tecmedical
Tecmedical
No

GESTION


5/11/2019
 Presentación protocolo cervical.
Consenso sobre algoritmos a desarrollar
Dra. Porras
Si
12/11/2019
Acreditación UGC ORL.
Mejoras: Seguridad Informática; Documentación.
POE EDO
Dra. Porras
Si

sábado, 12 de octubre de 2019

Participación en el 70 Congreso de SEORL

La UGC de ORL del HUPR ha participado activamente en el 70 congreso de la SEORL celebrado en Santiago de Compostela.