Como introducción a la tercera sesión de este mes hablaremos de la última revisión sistemática y metaanálisis referido a la efectividad de la Timpanoplastia tipo I para perforaciones timpánicas en niños.
Tympanoplasty for Chronic Tympanic Membrane Perforation in Children: Systematic Review and Meta-analysis.
Hardman J, Muzaffar J, Nankivell P, Coulson C.
Otol Neurotol. 2015 Jun;36(5):796-804.
Comentario
Los autores inician su artículo recordando los factores que clásicamente se han asociado a un mayor índice de fracasos en las timpanoplastias infantiles: la mayor frecuencia de otitis media aguda, la disfunción de la trompa de Eustaquio, la presencia de vegetaciones, las diferencias anatómicas y técnicas con respecto al adulto y la edad. Recuerdan el trabajo de Vrabec publicado en 1999 como la última revisión sistemática de timpanoplastias pediátricas. La revisión sistemática actual se ha realizado con 45 estudios, aunque tan sólo uno de ellos era un estudio randomizado, el resto eran estudios prospectivos o retrospectivos.
Los resultados obtenidos han sido los siguientes:
1) Porcentaje de cierre de perforación timpánica (tipo I timpanoplastia): 83,4%. Estos datos son más bajos que en la serie histórica que situaba el porcentaje en 88,2%. Los autores se preguntan como no han mejorado estos resultados con las nuevas técnicas de cierre. Creen que puede ser debido a la consideración de la elección de los estudios en este metaanálisis, donde debía de existir un seguimiento como mínimo de 6 meses. No existen estudios comparativos con adultos aunque el porcentaje de cierre de perforación en esta población alcanza cifras del 90%.
2) La Influencia de la Edad. Tan solo se identificaron en un pequeño porcentaje de pacientes el cierre de la perforación en relación con la edad. Y los resultados son poco claros ya que considera una mayor porcentaje de cierre en niños menores de edad, sin llegar a resultados significativos. Los autores plantean el posible sesgo actual de selección teniendo en cuenta que siempre se consideraba que los niños de menor edad tenían peores resultados y por lo tanto es posible que los estudios analizados eligieran los casos más favorables en la población de menor edad.
3) Otitis Media Con Efusión. Los autores realizan un análisis muy interesante sobre tres aspectos ligados al problema: estado del oído contralateral, adenoidectomia y valoración de la función de la trompa de Eustaquio. La alteración del oído contralateral es una manifestación de la presencia de otitis media con efusión como patología general y está relacionada con mayor número de fracasos. Por lo tanto la otoscopia contralateral nos sirve de testigo . La disfunción de la trompa de Eustaquio, aunque clásicamente se ha considerado un factor importante, solo hay un estudio que identifique esta relación. La dificultad en la valoración objetiva de la disfunción es un tema no solucionado. Ribeiro en 2011 estudió la disfunción de la trompa de Eustaquio a través de la timpanometría obteniendo resultados contradictorios con un mayor cierre en pacientes que tienen esta disfunción.
4) Adenoidectomia. No hay estudios que pongan en evidencia la relación entre adenoidectomia y mayor cierre de perforación. Sin embargo en este apartado se aporta uno de los últimos estudios de la Agencia de Tecnología Americana publicado en 2014 , que ya se ha comentado en alguna ocasión, donde empieza a darse más valor a la adenoidectomia para el control de la otitis media con efusión que la que se daba estudios y guías anteriores.
5) Tamaño de la Perforación. Se considera que el éxito de perforaciones con perdida de menos del 50% del tímpano tienen una posibilidad de éxito superior al 11% del resultado obtenido en pacientes con perforaciones superiores al 50%.
6) Resultados Audiométricos. No pueden extraerse conclusiones claras ya que la valoración en los diferentes estudios es muy heterogénea y no ajustada a las recomendaciones de valoración de la guía americana que son: GAP aéreo-óseo posoperatorio al año, cierre de GAP aéreo-óseo al año y cambios en el umbral óseo de las frecuencias agudas. En general los resultados no son mejores ahora que en el último metaanálisis publicado y por lo tanto aparentemente las nuevas técnicas no parecen haber tenido un impacto en estos resultados.
ConclusiónLos resultados obtenidos han sido los siguientes:
1) Porcentaje de cierre de perforación timpánica (tipo I timpanoplastia): 83,4%. Estos datos son más bajos que en la serie histórica que situaba el porcentaje en 88,2%. Los autores se preguntan como no han mejorado estos resultados con las nuevas técnicas de cierre. Creen que puede ser debido a la consideración de la elección de los estudios en este metaanálisis, donde debía de existir un seguimiento como mínimo de 6 meses. No existen estudios comparativos con adultos aunque el porcentaje de cierre de perforación en esta población alcanza cifras del 90%.
2) La Influencia de la Edad. Tan solo se identificaron en un pequeño porcentaje de pacientes el cierre de la perforación en relación con la edad. Y los resultados son poco claros ya que considera una mayor porcentaje de cierre en niños menores de edad, sin llegar a resultados significativos. Los autores plantean el posible sesgo actual de selección teniendo en cuenta que siempre se consideraba que los niños de menor edad tenían peores resultados y por lo tanto es posible que los estudios analizados eligieran los casos más favorables en la población de menor edad.
3) Otitis Media Con Efusión. Los autores realizan un análisis muy interesante sobre tres aspectos ligados al problema: estado del oído contralateral, adenoidectomia y valoración de la función de la trompa de Eustaquio. La alteración del oído contralateral es una manifestación de la presencia de otitis media con efusión como patología general y está relacionada con mayor número de fracasos. Por lo tanto la otoscopia contralateral nos sirve de testigo . La disfunción de la trompa de Eustaquio, aunque clásicamente se ha considerado un factor importante, solo hay un estudio que identifique esta relación. La dificultad en la valoración objetiva de la disfunción es un tema no solucionado. Ribeiro en 2011 estudió la disfunción de la trompa de Eustaquio a través de la timpanometría obteniendo resultados contradictorios con un mayor cierre en pacientes que tienen esta disfunción.
4) Adenoidectomia. No hay estudios que pongan en evidencia la relación entre adenoidectomia y mayor cierre de perforación. Sin embargo en este apartado se aporta uno de los últimos estudios de la Agencia de Tecnología Americana publicado en 2014 , que ya se ha comentado en alguna ocasión, donde empieza a darse más valor a la adenoidectomia para el control de la otitis media con efusión que la que se daba estudios y guías anteriores.
5) Tamaño de la Perforación. Se considera que el éxito de perforaciones con perdida de menos del 50% del tímpano tienen una posibilidad de éxito superior al 11% del resultado obtenido en pacientes con perforaciones superiores al 50%.
6) Resultados Audiométricos. No pueden extraerse conclusiones claras ya que la valoración en los diferentes estudios es muy heterogénea y no ajustada a las recomendaciones de valoración de la guía americana que son: GAP aéreo-óseo posoperatorio al año, cierre de GAP aéreo-óseo al año y cambios en el umbral óseo de las frecuencias agudas. En general los resultados no son mejores ahora que en el último metaanálisis publicado y por lo tanto aparentemente las nuevas técnicas no parecen haber tenido un impacto en estos resultados.
El articulo es interesante por la actualización de resultados y por plantear interrogantes sobre la escasa evolución en los resultados favorables.
Parece que el mayor tamaño de las perforaciones y la afectación del oído contralateral son factores pronósticos del éxito de la cirugía. Queda por definir el papel de la adenoidectomia y los resultados audiométricos que deben estar recogidos con escalas homogéneas para poder permitir su comparación.
Se puede obtener el artículo a través de la Biblioteca del SSPA
Parece que el mayor tamaño de las perforaciones y la afectación del oído contralateral son factores pronósticos del éxito de la cirugía. Queda por definir el papel de la adenoidectomia y los resultados audiométricos que deben estar recogidos con escalas homogéneas para poder permitir su comparación.
Se puede obtener el artículo a través de la Biblioteca del SSPA
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