Sesiones Clínicas Octubre 2015

2015
OCTUBRE	SESIÓN  CLÍNICA	PONENTES	ACREDITADA
1/10/2015	Enfermedades de la mucosa bucal y afecciones bucofaríngeas de las dematosis	Dra. Salom	No
2/10/2015	Resumen  Trabajo Congreso SEORL	Residentes	No
6/10/2015	Valoración práctica de la función laríngea	Dr. García	Si
8/10/2015	Cáncer de Cavidad Oral	Dra. Añaguari	No
9/10/2015	Caso Clínico	Dr. Rebollo	No
13/10/2015	Parálisis Laríngeas	Dra. Porras	Si
15/10/2015	Tumores Nerviosos Cervicales	Dra. Peña	No
16/10/2015	Caso Clínico	Dr. Dañino	No
20/10/2015	Disfonías Infantiles	Dr. Benito	Si
22/10/2015	Cáncer de fosas nasales y senos paranasales	Dr. Crovato	No
27/10/2015	Tiroplastias y técnicas aritenoideas	Dr. Rodríguez	Si
29/10/2015	Cáncer de Hipofaringe	Dr.  Sanmartin	No

Sesiones Clínicas Septiembre 2015

2015
SEPTIEMBRE	SESIÓN  CLÍNICA	PONENTES	ACREDITADA
1/09/2015	Patología benigna de la mucosa bucal: Análisis de imágenes y diagnostico diferencial.	Dr. Dañino	Si
3/09/2015	Barotraumatismo: Buceo y Aviación. Afecciones ORL por explosiones	Dra. Añaguari	No
4/09/2015	Caso Clínico: Disfagia.	Dra. Haro	No
8/09/2015	Consenso sobre diagnóstico de síndrome de apnea-hipopnea infantil	Dra. Porras	Si
10/09/2015	Fístulas y Quistes Cervicales	Dr. Sanmartín	No
11/09/2015	Caso Clínico: Displasia Fibrosa Temporal	Dra. Porras	No
15/09/2015	Recordatorio LOPD	Dr González	No
17/09/2015	Algias Craneofaciales	Dra. Peña	No
18/09/2015	Caso Clínico: Hipoacusia neurosensorial bilateral	Dr. Benito	No
22/09/2015	Gestión: resultados: PAI Ca de Cabeza y Cuello y PAI Amigdalectomia	Dra. Porras/Dr. Rebollo	Si
24/09/2015	Manifestaciones ORL del reflujo esogágico	Dr. Crovato	No
25/09/2015	Caso Clínico: Formación quística parotídea	Dr. García Teno	No
29/09/2015	SESIONES LARINGE. Fisiopatología Fonación	Dr. Roquette	Si

Manejo de rinosinusitis crónica con pólipos nasales y asma: Revisión sistemática.

     El artículo de esta semana cierra el capítulo de las publicaciones dedicadas a patología nasosinusal . 

     Los autores del trabajo que analizaremos intentan establecer la validez de las intervenciones médicas y quirúrgicas (CENS) en el control clínico de pacientes con rinosinusitis crónica y póliposis nasal en coexistencia con asma.

Management of chronic rhinosinusitis with nasal polyps and coexisting asthma: A systematic review

Iben Rix, M.D., Kåre Håkansson, Ph.D., M.D., Christian Grønhøj Larsen, M.D., Martin Frendø, B.M., and Christian von Buchwald, D.M.Sc., M.D.

Am J Rhinol Allergy 29, 193–201, 2015

Comentario

    En la introducción los autores se hacen eco de la teoría de vía respiratoria única para explicar la prevalencia tan elevada, entre el 45% y el 65%, de pacientes donde coexiste rinosinusitis crónica con pólipos nasales y asma . La importancia de analizar este grupo de pacientes es la peor valoración en los cuestionarios de calidad de vida y los resultados inferiores en relación al control de los síntomas en la cirugía endoscópica nasosinusal con respecto al grupo sin coexistencia de patología pulmonar.

   Seleccionaron estudios que incluyeran pacientes en función de los criterios de diagnóstico de rinosinusitis crónica con pólipos nasales según la guía EPOS y los criterios de asma basados en la guía EPOS y en la Iniciativa Global para el asma (GINA). Se incluyeron estudios donde se evaluaba al menos un resultado de valoración nasal después de la intervención y al menos un resultado a nivel pulmonar.

    Las intervenciones analizadas fueron tratamiento con montelukast, omalizumab, eritromicina y cirugía endoscópica nasosinusal.

MONTELUKAST

     El montelukast es un receptor antagonista de los leucotrienos que mejora el proceso inflamatorio regulado por los leucotrienos. Su utilización en el grupo de pacientes mejoró los síntomas nasales y pulmonares con resultados óptimos en la exploración endoscópica y en las imágenes de TC , aunque sin mejoría estadísticamente significativa en los resultados funcionales pulmonares y nasales, si bien el flujo pico espiratorio mejoró. La valoración se realizó a las 10 y 13 semanas.

OMALIZUMAB

    El omalizumab es un anticuerpo monoclonal que disminuye los niveles de IgE y es utilizado en el asma alérgica incontrolada. En el estudio analizado los autores utilizaban omalizumab asociado al tratamiento habitual estandarizado del asma (no esteroides ni antibióticos) en pacientes con y sin alergia sin distinción de subgrupos. El resultado era una mejoría en los síntomas nasales, resultados endoscópicos y opacificación del TC. La percepción de la calidad de vida medida a través de cuestionarios específicos también mejoró, aunque los parámetros de función pulmonar no variaron significativamente. Como aspecto negativo un 95.7% de los pacientes refirió un evento adverso con la medicación siendo el más común el resfriado inespecífico.

ERITROMICINA

   La utilización de bajas dosis de macrólidos tipo eritromicina durante tiempo prolongado se ha asociado a efectos inmunomoduladores.

    Se analizó un trabajo donde se estudiaron pacientes divididos en dos grupos. El primer grupo utilizó tratamiento médico habitual (lavados nasales y corticoides intranasales ) junto con eritromicina y el segundo grupo CENS junto a eritromicina. Ambos grupos mejoraron sus resultados pero el grupo de tratamiento médico lo hizo significativamente.

CENS

    Los estudios valorados han sido poco homogéneos en cuanto al tratamiento previo y posterior a la cirugía endoscópica nasosinusal , y a la forma de valoración de los síntomas y los test de función pulmonar. De cualquier forma parece que se observa un efecto positivo sobre los síntomas nasales al año de su evaluación y en la percepción de la mejora en la calidad de vida en relación con los síntomas pulmonares.

DISCUSION

    Las conclusiones de la revisión sistemática son las siguientes:

    Montelukast mejora significativamente los resultados de la valoración de los síntomas nasales, hallazgos mediante endoscopia y TC, síntomas pulmonares y disminución de la medicación para el control del asma, sin embargo no tiene efecto significativo sobre la función pulmonar.

    Omalizumab mejora significativamente los resultados de valoración de los síntomas nasales, hallazgos mediante endoscopia y TC pero no mejoró significativamente los síntomas y los test de función pulmonar.

      El efecto de la CENS sobre los resultados de los síntomas y la función pulmonar ha sido una cuestión ampliamente debatida. En esta revisión se concluye que la CENS mejoró los síntomas nasales, hallazgos endoscópicos y test funcionales nasales con resultados ambiguos a nivel pulmonar tanto de síntomas, de resultados de los test de función pulmonar como en la disminución de la medicación necesaria para el control del asma.

     Los autores concluyen que realmente no pueden establecer la superioridad de alguno de los tratamientos para el control de ambas patologías cuando coexisten en el mismo paciente. Como es habitual es necesario estudios con mayor número de pacientes evitando factores de confusión como la alergia o el habito de fumar no adecuadamente recogido en algunos de los trabajos analizados.

       Por último hacen referencia al metaanálisis publicado en 2013 sobre el estudio comparativo entre la efectividad del montelukast y los corticoides nasales en el posoperatorio de la rinosinusitis crónica con poliposis tratada con CENS, llegando a la conclusión que no hay diferencias significativas. En dicho trabajo incluyeron pacientes con asma, atopia y sindrome AERD (pacientes con exacerbación de síntomas respiratorios por la toma de aspirina) asociados.

      Podéis obtener el artículo completo a través de la Biblioteca Virtual del SAS pidiéndolo al servidor ya que no esta disponible libre.

Guía de Práctica Clínica de Rinosinusitis aguda y crónica en el adulto.

   Esta semana la selección del articulo trata sobre las recomendaciones reseñadas en la Guía de Práctica Clínica de Sinusitis (Rinosinusitis) en el adulto de la Academia Americana de Otolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello publicada en 2015 y que aporta algunos cambios a la anterior publicada en 2007. 

Clinical practice guideline (update): adult sinusitis.

Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Ashok Kumar K, Kramper M, Orlandi RR, Palmer JN, Patel ZM, Peters A, Walsh SA, Corrigan MD

Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-S39

Comentario

     En su introducción establece como objetivos mejorar la precisión diagnóstica de la rinosinusitis del adulto mediante un apropiado uso de pruebas diagnósticas, un mejor manejo terapeútico con un uso adecuado de terapia local y sistémica y la identificación de los diferentes subgrupos de pacientes con fibrosis quística, inmunodeprimidos, discinesia ciliar y asma. Para ello completa la anterior con el análisis de 42 revisiones sistemáticas nuevas, información y consejos al paciente, cambios en el tratamiento inicial de la sinusitis aguda disminuyendo la terapéutica antimicrobiana y por último 3 nuevas recomendaciones en el manejo de la rinosinusitis crónica.

RINOSINUSITIS AGUDA

     La primera recomendación realmente no aporta nada sobre lo ya conocido. Establece la importancia en diferenciar la rinosinusitis aguda de origen bacteriano y de origen viral o no infeccioso basándose en la persistencia de síntomas o signos clásicos de rinosinusitis aguda ( rinorrea purulenta acompañada de obstrucción nasal y dolor o presión facial) que persiste y no mejora más allá de 10 días posterior a un cuadro de síntomas respiratorios de vías altas o bien, empeoramiento de los síntomas iniciales dentro de esos 10 días tras una mejoría inicial (doble empeoramiento). Es interesante respecto a otras guías, que se centre sólo en tres síntomas claves: la rinorrea purulenta por su alta sensibilidad y especificidad ya sea en la pared posterior de faringe, en cavidad nasal o en el ostium de senos, la obstrucción nasal que los autores correlacionan con los resultados de la rinomanometria y el “peak flow rate” y el dolor facial que predice la posible etiología bacteriana pero no la localización de los senos afectos. Nos podríamos preguntar por la presencia de fiebre como síntoma básico que no ha sido considerado como síntoma clave. Los autores informan que la fiebre tiene sólo una sensibilidad y especificidad del 50% para predecir rinosinusitis bacteriana, es decir no distingue si la etiología es viral o no, aunque obviamente puede y de hecho esta presente en muchos procesos. Sin embargo hay dos supuestos que aportan excepciones: el primero considerado por la Academia Americana de Pediatría en relación a niños con fiebre elevada y rinorrea purulenta aunque la duración no sea superior a 10 días y el segundo establecido en la Guía Americana de Enfermedades Infecciosas si el paciente tiene fiebre > 39º con rinorrea purulenta o dolor facial durante 3-4 dias consecutivos.

    La segunda recomendación tampoco es una novedad y se centra en insistir que los estudios de imagen son innecesarios para el diagnostico de la rinosinusitis aguda de etiología bacteriana no complicada. El colegio Americano de Radiología establece que las radiografías simples son imprecisas y tienen una sensibiidad y especificidad moderada.

    La tercera recomendación establece el tratamiento sintomático de rinosinusitis de etiología viral definida como rinorrea no purulenta, aunque puede ser mucosa por el predominio de neutrófilos que tiene su pico de empeoramiento a los 3 días y va progresivamente mejorando. Recomiendan analgésico, esteroides tópicos intranasales e irrigación salina. Es interesante leer que estudios hay y la opinión sobre descongestionantes nasales y antihistamínicos que dejo para su análisis. De igual forma se establece que puede utilizarse corticoides intranasales en caso de etiología bacteriana, teniendo en cuenta que el NNT es de 14.

     Probablemente la recomendación más controvertida es sobre le tratamiento con antibióticos de tal forma que por primera vez indican que es el clínico quien decide si en pacientes bien controlados y con posible seguimiento se decanta por “ esperar y ver “ aunque el diagnóstico sea de rinosinusitis aguda de etiología bacteriana durante una semana o bien elige la opción de tratar con antibióticos. Si no hay mejoría o por el contrario hay un empeoramiento clínico recomiendan el inicio de la terapia antibiótica. Con respecto al antibiótico elegido no hay novedades Amoxicilina con o sin Clavulánico en un periodo entre 5-10 días. Util la Tabla 7 donde se especifica los factores de selección de amoxicilina más clavulánico. La guía nos recuerda que ante alergia a penicilina los macrólidos no se recomiendan sino doxiciclina o fluorquinolonas (levofloxacino o moxifloxacino). 

RINOSINUSITIS CRONICA

    La siguientes recomendaciones se refieren a los síntomas y signos que deben incluirse en el diagnostico de rinosinusitis crónica que no se diferencian de los ya conocidos y que se refieren a doce o más semanas con dos de los siguientes signos y síntomas: rinorrea purulenta (anterior, posterior o ambas), obstrucción nasal, dolor o presión facial y disminución del olfato asociado siempre a inflamación de la mucosa que debe ser objetivada en la exploración con moco purulento o edema del meato medio o en región etmoidal anterior, presencia de pólipos o imagen radiográfica que ponga de manifiesto la inflamación de los senos. La aportación de diferenciar el proceso de rinosinusitis crónica del de rinosinusitis aguda recurrente es importante ya que aporta diferencias de diagnostico y enfoque terapéutico.

     Reseñar algunas indicaciones sobre las pruebas de imagen en rinosinusitis crónica: la TC se utilizará en caso de proceso complicado, si no mejora tras tratamiento adecuado, o previa a la cirugía, la RNM tiene la desventaja del sobrediagnostico en comparación de TC sin contraste, por lo tanto su uso parece solo adecuado para diferenciar las secreciones de la extensión de una posible neoplasia o bien en caso de extensión del proceso infeccioso más allá de los senos y la cavidad nasal.

  Por último el tratamiento recomendado en rinosinusitis crónica es el conocido: corticoides intranasalea, y solución salina.

    Las diferentes tablas aportan matices de diagnostico y manejo terapéutico útiles de forma resumida y sintética.

    Podéis obtener el artículo completo en la Biblioteca Virtual del SAS.

La utilización de stents con esteroides para mejorar los resultados de la CENS en pacientes con rinosinusitis crónica.

     Esta semana la selección del articulo trata sobre la evidencia de los stents con esteroides aplicados en los senos y fosas para mejorar el control clínico en pacientes con rinosinusitis crónica posterior a CENS . 

Steroid-eluting sinus stents for improving symptoms in chronic rhinosinusitis patients undergoing functional endoscopic sinus surgery.

Huang Z, Hwang P, Sun Y, Zhou B.

Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 10

Comentario

     El artículo nos recuerda en su introducción los conceptos básicos de rinosinusitis crónica, definida como proceso inflamatorio de la mucosa nasal y de los senos paranasales durante un periodo al menos de doce semanas y acompañado de criterios objetivos y subjetivos. Como síntomas subjetivos importantes obstrucción nasal y rinorrea y como signos evidencia de proceso inflamatorio mediante endoscopia o TC. Recordamos que esta enfermedad se subdivide, de acuerdo con las últimos consensos internacionales, en rinosinusitis crónica con pólipos o sin pólipos.

    Aunque la CENS no se considera un tratamiento curativo se realizan aproximadamente en EEUU 500.000 intervenciones anuales de las cuales un 14% necesita cirugía de revisión. Las causas del fallo quirúrgico son múltiples, por defecto de técnica con lateralización de cornete medio o cicatrización del ostium del seno con cierre del mismo y fundamentalmente por persistencia del proceso inflamatorio de base que mantiene el edema de mucosa y la formación de pólipos. 

   Los autores continúan en la introducción describiendo los diferentes tipos de stents, aquellos compuestos por material plástico o de silicona no reabsorbible y que deben extraerse en la consulta a los pocos días o los que llevan como soporte biomaterial reabsorbible y degradable. La función de estos stents no solo sería la liberación del corticoides sino la de ser espaciadores que permiten la separación en áreas críticas para prevenir la formación de sinequias.

    El tipo de intervención que se valoró fue:

a) Stents con esteroides versus stent sin esteroides.

b) Stents con esteroides versus taponamiento nasal.

c) Stents con esteroides versus no tratamiento.

   Los resultados se midieron mediante escala VAS y el test SNOT-22 de forma primaria y de forma secundaria mejora de calidad de vida, presencia de efectos adversos como sangrado nasal y resultados objetivos del proceso inflamatorio como escala endoscópica y escala de Lund-Mackay.

   A pesar que las conclusiones de la revisión sistemática no nos indican nada a favor ni en contra por falta de alta calidad metodológica de los estudios, es interesante reseñar dos estudios randomizados prospectivos, el de Marple 2012 y Murr 2011, utilizando como grupo control el propio paciente (una y otra fosa, causa de su exclusión en la revisión) donde se observa que los stents con esteroides pueden mantener durante más tiempo la permeabilidad del seno reduciendo la inflamación, poliposis y formación de adherencias.

   Los interrogantes sobre su verdadera efectividad comparativa están abiertos.

   Podéis obtener el artículo completo en la Biblioteca Virtual del SAS.

Desde la Resección Craneofacial a la Cirugía Endoscópica Nasal para la extirpación de tumores malignos en la base de cráneo anterior.

     Esta semana la selección del articulo trata sobre las reflexiones y resultados del equipo de Colonia en Alemania y el de Toronto en Canadá en el cambio del abordaje quirúrgico de tumores malignos de la base de cráneo anterior.

From craniofacial resection to endonasal endoscopic removal of malignant tumors of the anterior skull base.
Krischek B, Carvalho FG, Godoy BL, Kiehl R, Zadeh G, Gentili F
World Neurosurg. 2014 Dec;82(6 Suppl):S59-65.

Comentario

     El artículo es realmente interesante por lo que tiene de recordatorio histórico y de cambios en el abordaje de los tumores malignos situados en la base de cráneo anterior.

     Inicia su introducción recordando que la primera descripción de abordaje combinado incluyendo un abordaje craneal con una craneotomia bifrontal y facial con una rinotomia lateral o maxilectomia la realiza Ketcham en 1963 y ya entonces requirió la participación de un equipo formado por neurocirujanos y otorrinolaringólogos. A partir de este momento mejoraron las expectativas de supervivencia y disminuyeron las recidivas, incluso en lesiones tan agresivas como los carcinomas epidermoides nasosinusales.

     Con el devenir del tiempo empieza a observarse que la gran variedad de lesiones que afectan a esta región hace difícil tener series amplias y que en ocasiones los resultados no eran los esperados ya que en ocasiones el factor crítico de supervivencia no siempre estaba asociado a la técnica quirúrgica sino a la biología del tumor. Este hecho asociado a la morbilidad perioperatoria por la retracción cerebral y manipulación neurovascular junto con el desarrollo de medidas de resultado funcional, calidad de vida y de coste beneficio influyen en que se inicie un acercamiento al abordaje endoscópico para tratar los tumores malignos de esta región.

     Es a partir de 1990 cuando se inician los abordajes endoscópicos solos o en combinación con craneotomias frontales. En aquel momento surgen criticas considerables por el propio concepto de la resección no en monobloque ,como era habitual en abordajes externos si no en fragmentos, lo que según algunos autores no era oncológicamente aceptable. Este concepto va modificándose al comprobar que realmente la resección en bloque o fragmentada no es determinante en la supervivencia total y en la supervivencia en relación con la enfermedad sino más bien la resección completa con márgenes negativos. 

     Los autores enumeran los factores que han influido en estos avances: la técnica a dos manos utilizando ambas fosas, los equipos multidisciplinares, los endoscopios con múltiples angulaciones, instrumentos más apropiados para este abordaje, un conocimiento detallado de la anatomía y las cámaras y pantallas de alta definición.

     La expansión de las técnicas ha permitido incluso la resección de patología intradural con las ventajas de evitar incisiones externas, menor trauma cerebral, vía de acceso directa anatómica y devascularización temprana del tumor entre otras. No obstante requiere una significativa curva de aprendizaje.

     Castelnuovo en 2007 publica un artículo estableciendo como límites anatómicos los siguientes: extensión al seno frontal, afectación de la vía lagrimal o el hueso maxilar (excepto la pared medial), erosión del suelo de fosa nasal, extensión a la fosa infratemporal o pterigopalatina, afectación de la órbita y erosión de la base del cráneo.

     Los autores exponen su experiencia en 30 pacientes sometidos a resección craneofacial (16), CENS (9) y ambos abordajes (5) considerando la extensión lateral un factor crítico la hora de la extirpación por vía endoscópica.

     Concluyen que actualmente la CENS aporta resultados similares a la técnica externa en tumores benignos como encefalocele, angiofibroma juvenil, lesiones óseas aisladas, hemangiomas y osteomas con alguna excepción en estos últimos basado en las características anatómicas. En el caso de tumores malignos opinan que el abordaje craneofacial sigue siendo el “ gold estándar” si bien puntualizan que cualquiera de las opciones, es decir resección craneofacial o abordaje endoscópico, es válida si el objetivo inicial quirúrgico se puede obtener, ya sea resección completa con márgenes libres, resección parcial o bien paliativa. En cualquier caso es imprescindible la valoración minuciosa preoperatoria del paciente. 

     Podéis obtener el artículo completo en la Biblioteca Virtual del SAS.