Vía clínica de la tiroidectomía

 

El presente artículo realiza una revisión de la evidencia científica existente en relación con diferentes aspectos de la cirugía tiroidea, estableciendo una serie de recomendaciones en base a los niveles de evidencia en aspectos prequirúrgicos, intraquirúrgicos y postquirúrgicos de la misma.

Destacamos entre los aspectos preoperatorios:

1. Estudios de laboratorio, donde se recomienda la determinación de parathormona (PTH) de forma sistemática, cuyo descenso en el postoperatorio sería predictor de hipocalcemia.
2. Pruebas de imagen: Donde la Ecografía  sería la primera exploración a realizar (NE1c, GRA); mientras que TAC y RMN son menos coste efectivas (NE5,GRD), y solo habría que realizarlas antes síntomas compresivos, sospecha de metástasis cervicales o extensión intratorácica.

El PET TAC tiene mayor utilidad en la detección de recidiva de cáncer tiroideo no detectado con pruebas convencionales.

3. La citología de la PAAF como prueba de elección en el diagnóstico de los nódulos tiroideos (NE2b,GR B)
4. La realización de fibrolaringoscopia, aunque se reconoce su utilidad, tiene un bajo nivel de recomendación  (NE5, GR D), y se solicitaría en antecedentes de cirugía tiroidea o cervical, ante disfonía prequirúrgica, siempre que e vaya a monitorizar el n. laríngeo, cáncer avanzado o anaplásico, bocio endotorácico o desplazamiento traqueal.

 

De los aspectos intraoperatorios cabe destacar:

1. La profilaxis antibiótica no sería precisa al considerarse una cirugía limpia; aunque en pacientes con factores de riesgo, al menos uno de los siguientes: cáncer, vaciamiento cervical asociado, apertura de la vía aérea, tiempo quirúrgico prolongado, radioterapia cervical previa, quimioterapia reciente edad avanzada, desnutrición, diabetes, obesidad, tabaquismo, anemia, enfermedad vascular periférica o inmunosupresión, se recomendaría la misma  (NE3a. GR C)
2. Profilaxis antitrombótica, sólo en paciente con alto riesgo (c5 o más en la clasificación de Caprini) (NE2am,GR B)
3. Profilaxis antiemética recomendada con una dosis de 8 mg de dexametasona (NE 1ª, GR A)
4. Hemostasia, donde además de los sistemas clásicos de hemostasia, los nuevos dispositivos, como el sistema de energía ultrasónica (Harmony ) y el sistema de sellado vascular electrotérmico bipolar (Ligasure), demuestran que su uso es ventajoso al acortar el tiempo quirúrgico, la hemorragia intra y postoperatoria y la estancia hospitalaria (NE 1ª, GR A), sin que se aprecien diferencias entre dichos sistemas.

Los vendajes compresivos no están recomendados en esta cirugía.

5. Biopsia intraoperatoria, con un nivel de recomendación bajo (NE 2C,  GR D)
6. Neuromonitorización: útil para evitar lesión recurrencial bilateral, en reintervenciones, servicios con baja tasa de actividad en cirugía tiroidea y desde el punto de vista docente y/o medicolegal; en su contra tendría. No impide la parálisis recurrencial, ya que la predice cuando ha ocurrido la lesión, bajo valor predictivo positivo, puede demorar a una segunda cirugía la tiroidectomía total, dudosamente coste-efectiva. (NE 5, GR D)
7. Autotrasplante de paratiroides al ECM, aunque extendida, de dudosa utilidad (NE 4, GR C)
8. Uso de drenajes. Podrían no realizarse en el 90% de las tiroidectomía, y sólo usarlos de forma selectiva (NE 1ª, GR A)

 

Con respecto a los aspectos postoperatorios

1. Tiempo de estancia en URP mínimo recomendado de 6 h (NE %, GR D9
2. Monitorización de la función paratiroidea y la hipocalcemia. La hipocalcemia es la complicación más frecuente tras tiroidectomía total, de forma transitoria se presenta en un 30% de los pacientes y de forma irreversible en el 2%. Los controles analíticos son precisos para un diagnóstico precoz (NE 2ª, GR B). Las cifras de PTH, registradas en las primeras 24 h post tiroidectomía son predictoras de hipocalcemia (NE 2 a, GR B), y asociadas a la calcemia aportan máxima fiabilidad. (El artículo presenta algoritmo de reposición de calcio y cifras de valores de referencia de PTH pre y post cirugía así como interpretarlas).

Como conclusión se establece que la determinación conjunta de calcemia (al día siguiente de la cirugía) y PTH posoperatoria (entre 4 y 24 h tras la cirugía) para minimizar el riesgo de hipocalcemia y favorecer estancias postoperatorias de un día.

3. La estancia hospitalaria estándar es de al menos una noche (en nuestro caso y dado que son carcinomas tiroideos ésta sería mayor)
4. Valoración de la función vocal. Recomendable una laringoscopia posoperatoria en todos los pacientes, como control de calidad de las unidades (NE 5, GR D)

 

Con todos los  datos recogidos se estable una vía clínica con el fin de minimizar los riesgos y mejora en la efectividad y eficiencia de esta cirugía.

Artículo comentado por el Dr. Miguel García.