Guía de Práctica Clínica: Tubos de Timpanostomía en Niños

Analizamos la Guía de Práctica Clínica sobre Indicación de Tubos de Timpanostomía en Niños desde 6 meses a 12 años publicada por la Academia Americana en 2013.

Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children

Richard M. Rosenfeld, Seth R. Schwartz, Melissa A. Pynnonen, MDavid E.Tunkel, M Heather M. Hussey, Jeffrey S. Fichera, Alison M. Grimes, Jesse M. Hackell, Melody F. Harrison, Helen Haskell, David S. Haynes, Tae W. Kim, Denis C. Lafreniere, Katie LeBlanc, Wendy L. Mackey, James L. Netterville, Mary E. Pipan, Nikhila P. Raol, and Kenneth G. Schellhase.

Otolaryngology. Head and Neck Surgery 149 (IS) S1-S35 DOI: 10.1177/0194599813487302 http://otojournal.org

Comentario

Beneficios de los Tubos de Timpanostomía

Los autores inician este apartado con una afirmación: la utilización de tubos de timpanostomía o drenajes transtimpánicos se asocia con una mejoría a corto plazo en la calidad de vida para los niños y sus cuidadores. Para los niños con OMS crónica (> 3 meses) los DTT reducen la prevalencia de Otitis Serosa en un 32% en el primer año y mejora el promedio de los umbrales auditivos entre 5 y 12 dB Hl. Sin embargo no se ha encontrado un impacto significativo en el lenguaje o en aspectos cognitivos en estudios randomizados. En estudios no randomizados si existía una percepción por parte de los cuidadores de mejoría en el lenguaje y el habla sobretodo en pacientes con retraso en el desarrollo.

En los estudios realizados, la eficacia de los DTT para prevenir la Otitis Media Aguda Recurrente no parece aclarada y los beneficios que presenta su utilización tan sólo son a corto plazo y similares a la utilización de antibióticos profilácticos.

Riesgos y Eventos Adversos Asociados a los DTT

La secuela más común es la otorrea en el 16% de los niños dentro de las 4 semanas posterior a la cirugía y 26% si consideramos todo el tiempo que permanece el DTT. En 7% de los niños permanece el DTT un tiempo mayor de 12 meses, en 7% de los casos se observa bloqueo de la luz del drenaje, en un 4% tejido de granulación, extrusión prematura en un 4% y desplazamiento del drenaje en el oído medio en un 0.5%.

Las secuelas a largo plazo incluye miringoesclerosis, membrana timpánica atrófica, atelectasica y bolsas de retracción. Excepto en el caso de la miringoesclerosis el resto de las secuelas suele resolverse a lo largo del tiempo. En un 1%-6% de pacientes persiste una perforación timpánica después del DTT. A largo plazo el umbral auditivo de los niños con DTT es peor que el de los niños sin DTT, aunque este déficit de 4.3 a 6.2 dB sea significativo.

Repasaremos las Recomendaciones más interesantes

Recomendación 1: Otitis Media con Efusión (OME) de corta duración. No se realizará DTT en niños con un único episodio de OME de menos de 3 meses de duración desde la fecha del inicio o del diagnóstico, ya que la mayoría de las causas como la infección viral de vías altas o bien OME posterior a otitis media aguda suelen mejorar de forma espontanea. La OME posterior a Otitis Media Aguda se observa en un 70% a las dos semanas, 40% al mes, 20% a los dos meses y 10% a los 3 meses. En caso de proceso viral la resolución espontánea de la OME es entre 28%-52%.

Recomendación 2: Es necesario valorar el umbral de audición en los niños con OME persistente durante más de 3 meses previo a la colocación de DTT. El impacto del déficit auditivo oscila entre 0 a 55 dB. La pérdida de audición media es de 28 dB HL y en un 20% el déficit es > 35 dB HL..

Recomendación 3: Se indicará DTT a niños con OME bilateral que persiste durante un tiempo de 3 meses o más y se ha podido comprobar la existencia déficit de audición . Profundizaremos en el comentario en este punto. ¿ Por que la decisión? En estudios de control de estos niños la posibilidad de una resolución espontánea es baja: 20% en 3 meses y 30% en un año. Las opciones alternativas tampoco son mejores: vigilancia simple, ya que la utilización de antibióticos, antihistamínicos, descongestionantes, corticoides sistémicos y esteroides tópicos nasales son inefectivos. Por lo tanto es muy importante hablar con los padres y exponer claramente las dificultades de manejo a largo plazo. Es interesante conocer las tres preguntas básicas a los padres, ya validadas en estudios para conocer si pueden los niños tener déficit auditivo asociado: “ Como describirías la pérdida de audición en el niño”

“ El niño escucha mal cuando no te mira” “ Tiene dificultad para oír en un grupo de gente”. En función de las respuestas se valora la realización de estudios audiológicos.

Recomendación 4: Esta recomendación es objeto de debate y no hay acuerdo real entre la guía Americana y la guía desarrollada en Inglaterra. La recomendación dice así. Los clínicos pueden poner DTT en niños con unilateral o bilateral OME durante 3 meses o más y síntomas atribuibles a la OME que incluyen trastornos del sistema vestibular, pobre rendimiento escolar o trastornos del comportamiento. Sin embargo la Guía Inglesa especifica que “ de forma excepcional se considerará la colocación de DTT en niños con OME bilateral y pérdida de audición inferior a 25-30 dB donde el impacto de esta perdida auditiva se considere significativo en el comportamiento social o en el aprendizaje de los niños”. El debate está servido.

Recomendación 6 y 7: Podríamos resumir ambas en la siguiente afirmación: la indicación de DTT en niños con OMA recurrente está indicada solo si persiste OME. No existen argumentos suficientemente claros para considerar el DTT como opción terapéutica para disminuir el número de OMA. Sin embargo aclaran los autores que se valorarían de forma individual a niños con complicaciones de otitis media, con múltiples alergias a antibióticos o a intolerancias, o bien en pacientes inmunodeprimidos.

Recomendación 8 y 9: Podríamos de nuevo agrupar la recomendación diciendo que se valorará de una forma individual si procede o no poner DTT independientemente de los criterios ya explicados previamente si son niños de alto riesgo, a saber: Niños con trastornos del espectro autista, Síndrome de Down, alteraciones craneofaciales, ceguera o alteraciones visuales, paladar hendido o síndromes asociados o retraso del desarrollo. En este punto la guía desarrolla la importancia del timpanograma como ayuda diagnostica si bien llama la atención sobre la importancia para la valoración adecuada del timpanograma su relación con el volumen detectado en el CAE, de tal forma que debe situarse en un rango entre 0,3 y 0,9 para considerar bien colocada la sonda.

Recomendación 11: La otorrea no complicada (< 4 semanas de duración y temperatura < de 38º, no signos de otomastoiditis, ausencia de enfermedad sistémica concurrente) observada a través del DTT se tratara con antibióticos tópicos sin antibióticos vía oral. La otorrea crónica (> 3 meses) afecta a 4% y su etiología depende de si es una manifestación de una OMA o después de un baño. En el primer caso los agentes patógenos son: estreptococo pneumoniae, haemophilus influenzae y moraxella catarrhalis, en el segundo pseudomona aeruginosa y estafilococo aureus. Como ya sabemos los antibióticos tópicos en pacientes con DTT admitido son ofloxacino o ciprofloxacino durante un periodo no superior a 10 días por la posibilidad de iniciar una otomicosis. Sin embargo entre un 4%-8% de los niños tratados con quinolonas tópicas necesitaran antibióticos por vía oral por persistencia de los síntomas.

Recomendación 12: Por último comentaremos una de las recomendaciones más controvertidas. No se recomienda de forma rutinaria utilizar tapones de oído o bandas o evitar los deportes de agua en niños con DTT. Los estudios no demuestran diferencias significativas aunque la otorrea disminuye desde 0.1 por mes a 0,07 por mes y del 56% al 47%. Los autores si recomiendan la utilización de estas medidas en pacientes inmunodeprimidos en inmersiones profundas, en aguas no cloradas con posible contaminación (lagos) o en niños que experimentan disconfort en el baño. En este caso también el debate se mantiene.

Por último los autores resumen las principales actuaciones de la guía a través de un sencillo algoritmo de decisión.

Podéis encontrar el artículo libre en el siguiente enlace.