Rinosinusitis y obstrucción nasal

En esta ocasión presentamos dos artículos: 

El primer artículo pretende acercarnos a la definición y concreción de unos criterios adecuados que permitan tomar la decisión del momento más apropiado para intervenir quirúrgicamente en un proceso crónico como es la rinosinusitis crónica (CRS) no complicada del adulto. 

En el segundo comentamos un artículo de revisión realizado por rinólogos y alergólogos de distintos hospitales españoles y que tiene el fin de establecer un consenso para el manejo de la obstrucción nasal.

Rudmik L, Soler ZM, Hopkins C. et al.

Defining appropriateness criteria for endoscopic sinus surgery during management of uncomplicated adult chronic rhinosinusitis: a RAND/UCLA appropriateness study.

Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6:557-567.

En líneas generales se considera candidato a CENS un paciente diagnosticado de CRS para el que ha fracasado el tratamiento médico adecuado y a dosis máximas aunque hoy por hoy están por definir los criterios que objetiven tanto un tratamiento médico adecuado como el fracaso del mismo.

Para acercarnos a ello, los autores utilizan la metodología de adecuación definida como RAND/UCLA en la que se generan un gran volumen de escenarios clínicos valorados en varias rondas y se aúnan criterios entre expertos a nivel internacional.

Comentario

La ausencia de unos criterios quirúrgicos claros para la CENS contribuye a una gran variabilidad geográfica en su manejo y reduce la calidad de la asistencia en un proceso crónico como la CRS.

La metodología de adecuación RAND/UCLA ha sido  utilizada con éxito en otro tipo de intervenciones que cumplen una serie de requisitos por ser, como la CENS, procedimientos frecuentes, controvertidos en algunos usos, de alto coste económico global, con una morbi-mortalidad potencial sustancial y de gran variabilidad geográfica.

En el artículo 10 expertos en rinología a nivel internacional y desde distintos países (Canada, Europa, Nueva Zelanda, UK y EEUU) exponen el manejo más adecuado ante 624 escenarios clínicos diferentes, haciendo una valoración en varias fases y llegando a la definición de distintos criterios de indicación quirúrgica como apropiados, inapropiados o inciertos.

Dadas las diferencias endotipicas entre CRSwNP y CRSsNP se generan los distintos escenarios en estos dos subgrupos y utilizan tres variables clínicas para valoración de los supuestos:

1. Tratamiento médico adecuado previo a la intervención.
2. Un baremo de evaluación subjetiva del grado de sintomatología: el test SNOT-22, considerado el instrumento de medida basado en el paciente más utilizado y de mayor calidad
3. Un baremo de evaluación objetiva como es la escala de Lund-MacKay de valoración por TAC.

De esta manera, los criterios definidos para ofrecer la CENS a los pacientes deben ser considerados como una opción dentro del manejo de la CRS y constituyen un umbral de mínimos sin que todos los pacientes que los cumplan requieran siempre cirugía.

Valero A, Navarro AM, del Cuvillo A, Alobid I, Benito JR, Colás C, et al.

Position Paper on Nasal Obstruction: Evaluation and Treatment J Investig Allergol Clin Immunol 2018; Vol. 28(2): 67-90

Tras un repaso a las causas, epidemiología y fisiopatología de la ON van exponiendo, apoyándose en algoritmos de manejo, los distintos pasos para llegar a un diagnóstico causal de la ON, recorriendo el proceso clásico de anamnesis y exploración y describiendo las distintas herramientas objetivas y subjetivas con las que hoy en día contamos, para después analizar la correlación entre las distintas pruebas.

Asimismo describen, siempre basado en la evidencia, el arsenal terapéutico actual tanto en el tratamiento médico como quirúrgico para finalizar, a modo de resumen, con un apartado general sobre el manejo de la ON, dentro del cual incluyen unas pequeñas perlas conclusivas sobre esta revisión.

Comentario

La ON se define como la percepción subjetiva de disconfort o dificultad de paso de aire a través de las fosas nasales, siendo un motivo de consulta muy frecuente en primaria y en ORL y que afecta hasta un 30-40% de la población.

Entre las causas de la ON se encuentran factores anatómicos, inflamatorios, neurológicos, hormonales, funcionales, ambientales, medicamentosos… lo que hace que resulte difícil establecer protocolos generales estandarizados de manejo. Para acercarnos a un diagnostico y tratamiento más individualizado, se han desarrollado una serie de herramientas de evaluación de la ON.

De esta manera, los autores hacen un repaso de las distintas herramientas subjetivas de evaluación: Visual Analog Scale (VAS) o cuestionarios de impacto de la ON (NOSE, CQ7, DyNaChron…), así como de las herramientas objetivas (Rinomanometría anterior, Rinometría Acústica, PNIF) sin dejar de lado la creciente importancia que en los últimos años está adquiriendo la evaluación del impacto que tiene en la calidad de vida, los síntomas referidos por los pacientes, en este caso la ON y por tanto los cuestionarios que miden ese impacto.

Ante este vasto cuadro de evaluación, se hace necesaria una correlación entre las múltiples herramientas, que, como se expone en el artículo, en muchos casos no existe, lo que refleja que se miden variables distintas pero complementarias del complejo escenario de la obstrucción nasal.

Asimismo se repasan las distintas opciones médicas y se enumeran las técnicas quirúrgicas para  distintas causas de ON, describiendo la evidencia existente en los distintos supuestos clínicos. Sin embargo, en la práctica, la combinación de ambas ramas terapéuticas suele ser la norma.

Aunque no se puede proponer un manejo general de la ON, con la evidencia soportada por la revisión de cerca de 300 artículos, este artículo permite acercarnos a un diagnóstico más preciso y sacar algunas conclusiones útiles en la práctica diaria:

• ON afecta la calidad de vida del paciente, sobretodo el sueño
• Los descongestivos son efectivos en la obstrucción nasal por RA o RNA pero no hay evidencia para la rinosinusitis alérgica o la CRS.
• Los corticoides nasales son eficaces en rinitis y rinosinusitis. Aunque los corticoides orales son más potentes no deben ser usados como primera línea.
• La eficacia de la fluticasona+azelastina intranasal es mayor a la de los CIN y antihistamínicos intranasales en pacientes con RA o RNA moderada-severa.

Podéis encontrar  los artículos originales a través de la Biblioteca del SAS.

Artículos seleccionados y comentados por Raquel Peña.