Multifocal
perineural invasion is a better prognosticator than depth of invasion in oral
squamous cell carcinoma.
Comentario
El artículo analiza la
significación pronóstica de la invasión perineural unifocal y multifocal en el
cáncer de cavidad oral comparada con la profundidad de la invasión y la extensión
extranodal.
Introducción
La invasión perineural, asociada a otros hallazgos
adversos como la invasión en profundidad (DOI) o la extensión extranodal (ENE
+) en al cáncer de cavidad oral predicen una disminución de las tasas de supervivencia
y un incremento de los porcentajes de recidiva tumoral. La invasión perineural
afecta a un 30% de pacientes con cáncer de cavidad oral incluso en estadios
tempranos. El objetivo del estudio es por
una parte conocer si la invasión perineural es un factor pronóstico
independiente de recidiva local y de la
supervivencia especifica por enfermedad y por otro lado si los pacientes con
invasión perineural precisan terapia adyuvante en ausencia de otros hallazgos
adversos histopatológicos. Por otra parte, la invasión perineural ha sido clásicamente
descrita de una forma dicotómica como ausente o presente. En este estudio se
intenta determinar la significación pronóstica en caso de afectación unifocal y
multifocal comparado con el DOI y la afectación ganglionar.
Análisis
Histopatológico
Los autores aclaran
que se definió como invasión perineural cuando las células tumorales se
identificaban dentro de cualquiera de las tres capas de la vaina nerviosa o la
presencia de células en el perineuro que rodea al nervio en al menos un tercio
de su circunferencia. Con el objetivo de minimizar la variabilidad
interobservador la afectación unifocal se definió cuando una única rama
nerviosa está afectada y la afectación multifocal cuando se observa más de dos
focos afectados en lugares distintos del
tumor o cuando la afectación es en múltiples
ramas nerviosas que convergen en un tronco nervioso en el mismo bloque de
tejido o cuando la afectación es en múltiples
ramas nerviosas dentro de la misma área del corte histológico pero que no puede
explicarse por el corte tangencial de la preparación o el recorrido del nervio.
El estadiaje era realizado siguiendo la clasificación de la AJCC8.
Resultados
Datos
demográficos
Se incluyeron 861
casos con una media de edad de 64.6 años y una media de seguimiento de 2.3
años. Se añadió RT adyuvante a 321 pacientes (37%) y 53 de ellos recibieron además quimioterapia.
Durante el periodo de estudio el
11.6% desarrollaron recidiva local y 16.5% fallecieron como consecuencia del
tumor.
Efecto
de la Invasión Perineural sobre la supervivencia especifica por enfermedad y
recidiva local
En el análisis multivariante
ajustado por diámetro tumoral, DOI, afectación de márgenes y radioterapia
adyuvante la invasión perineural multifocal afecta a la supervivencia específica
por enfermedad y en mayor medida a la recidiva local.
La invasión perineural multifocal estaba
asociada a un incremento del 150% del riesgo de recidiva local comparado con un
DOI de 5-10 mm que estaba asociado sólo a un incremento del 40% del riesgo de
recidiva local. El riesgo de recidiva local para un DOI de 10 mm era similar al
de un DOI de 5-10 mm.
La invasión perineural estaba asociado
a un incremento del 80% de la mortalidad específica por enfermedad comparada
con el DOI de 5-10 mm que estaba asociado a una reducción de un 42% de la
supervivencia especifica por enfermedad.
El efecto de la invasión perineural
multifocal era comparable al efecto de la presencia de metástasis ganglionares
sin extensión extranodal, hallazgos que se asociaban con un 92% de reducción de
la supervivencia. En el caso de afectación ganglionar con extensión extranodal se
asociaba con una reducción del 351% de la supervivencia.
Invasión
perineural y radioterapia adyuvante
No se observaron diferencias en la recidiva local y la
supervivencia específica por enfermedad en pacientes con invasión peineural
unifocal versus multifocal a los que se añadió radioterapia adyuvante.
Conclusiones
La
invasión perineural no es una simple migración de células tumorales a través de
un plano de baja resistencia sino el resultado de una interacción entre el nervio
y el tumor que facilita su propagación a través del recorrido nervioso.
Los
autores concluyen que la invasión perineural multifocal es un predictor de la
recidiva local y de la supervivencia específica por enfermedad. El efecto sobre
la mortalidad es superior al estimado para un DOI de 5-10 mm o > de 10 mm y
comparable a la presencia de metástasis ganglionares sin afectación
extracapsular y menor al efecto producido por la presencia de ganglios linfáticos
con afectación extracapsular.
Con respecto a la consideración de
la invasión perineural multifocal y la decisión de la radioterapia adyuvante
faltan evidencias que demuestren que la invasión perineural multifocal aislada sea
un factor decisivo para determinar si la radioterapia adyuvante en el tumor
primario está indicada. La evaluación de riesgo basada en tres características
histológicas, la invasión perineural multifocal, el infiltrado linfocítico en
la interfaz tumoral y el tipo de patrón de invasión tumoral si parece que pueda
tener impacto en la decisión de utilizar radioterapia adyuvante, ya que en los
pacientes de alto riesgo definidos por estas tres características y tratados
con radioterapia adyuvante se observó una mejoría en la supervivencia específica
por enfermedad.
Artículo comentado por Eulalia Porras.
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