Uso terapéutico de la vacuna del
virus del papiloma humano en la papilomatosis respiratoria recurrente: revisión
sistemática y metaanálisis.
Utilización de Bevacizumab sistémico
en el tratamiento de la papilomatosis recurrente respiratoria.
Revisamos
dos artículos sobre aspectos siempre controvertidos del tratamiento de la
papilomatosis respiratoria recurrente: la vacunación del papiloma virus y la
utilización del Bevacizumab.
El
primero de los artículos tiene su interés como apoyo a la petición de vacunación
en pacientes con esta patología.
El
segundo por lo que tiene de novedoso y que en casos infantiles empieza a
tenerse en cuenta como arma terapéutica.
Therapeutic
Use of the Human Papillomavirus Vaccine on Recurrent Respiratory Papillomatosis:
A Systematic Review and Meta-Analysis.
Comentario
La vacunación contra el HPV para la
papilomatosis respiratoria recurrente (RRP) empieza a tenerse en cuenta partir
de 2006 con la difusión de la vacuna Gardasil que incluye los subtipos HPV 6,
11, 16 y 18. Posteriormente se añaden los subtipos HPV 31, 33, 45, 52 y 58 que
conforman la vacuna Gardasil 9. Su uso terapéutico en la RRP sigue siendo controvertido
en pacientes que ya tienen manifestaciones clínicas. El artículo pretende
aclarar los datos actuales disponibles sobre su posible indicación.
Aunque clásicamente la RRP se ha
dividido en juvenil (< 18 años) y adulta (> 18 años), el último estudio
de distribución por edad considera tres tipos de RRP, a los 7, 35 y 64 años. El
mecanismo de adquisición también difiere. Así la RRP juvenil es de probable
transmisión durante el parto, la RRP de adulto por transmisión sexual y la RRP de
65 años por activación de una infección viral latente.
El tratamiento que precisa es
variable según los casos, con una evolución impredecible y que en ocasiones da
lugar a un compromiso respiratorio severo. Por otra parte, las microcirugías endolaringeas
repetidas producen daño continuado en la glotis y en las cuerdas vocales asi
como ansiedad, disconfort y problemas sociales del paciente.
Con el objetivo de mejorar el tratamiento
quirúrgico y aumentar el intervalo libre de síntomas se han utilizado múltiples
terapias adyuvantes como interferón alfa, cidofovir, carbinol 3, terapia
fotodinámica, bevacizumab intralesional
y sistémico y más recientemente vacuna del HPV.
Hay pocos estudios que hayan
estudiado el efecto de la vacunación por HPV sobre la RRP.
Resultados y Conclusiones
Aunque no está completamente aclarado el mecanismo
de actuación en 2009 Gallagher y colaboradores sugieren que la respuesta inmune
humoral mediada cuando el paciente se vacuna inhibe la infección latente de HPV
alrededor de la mucosa en el sitio quirúrgico y reduce el riesgo de recurrencia
y reinfección. Otros autores apuntan a un estimulo de la respuesta celular
mediada posterior a la vacunación.
Del total de 781 estudios,
finalmente se incluyeron para el metaanálisis 4 estudios publicados y 2 series
no publicadas con un total de 63 pacientes.
Los estudios analizados comprenden
pacientes de 8 países: EEUU, Inglaterra, Alemania, Brasil, Países Bajos, Rumania,
Eslovenia y Dinamarca.
El curso impredecible de la RRP hace
necesario un estudio multicéntrico randomizado a largo plazo con seguimiento
para valorar el efecto del tratamiento, de la vacunación contra HPV,con criterios
claros de inclusión y exclusión, dosis de vacunación y tratamiento entre intervalos.
No obstante, los resultados del
metaanálisis apuntan a la utilidad del uso de la vacuna del HPV como
tratamiento adyuvante por la disminución significativa de los procedimientos
quirúrgicos en pacientes vacunados. Este hecho es importante y relevante para
los pacientes, sus familiares y los cirujanos, así como para la planificación
de la atención médica y el debate público sobre la vacunación contra el VPH.
El metaanálisis concluye que los
resultados respaldan el uso continuado de la vacuna contra el VPH como
tratamiento adyuvante para la RRP.
Safe
Use of Systemic Bevacizumab for Respiratory Recurrent Papillomatosis in Two
Children
Carnevale
C, Ferrán-De
la Cierva L, Til-Pérez
G, Peña-Zarza
JA, Osona-Rodriguez
B, Martinez-Lozano
J, Sarría-Echegaray
P , Arancibia-Tagle
D, Tomás-Barberán
M
Laryngoscope. 2019 Apr;129(4):1001-1004.
doi
Comentario
La RRP afecta a 4/100.000
niños y a 1.8/100.000 adultos con una frecuencia de transformación maligna en
un 2%-4%.
A partir de 2009 empieza a
utilizarse Bevacizuman intralesional para el control de la papilomatosis laríngea
agresiva y posteriormente de forma sistémica.
El bevacizumab es un
anticuerpo monoclonal humanizado de inmunoglobilina G que inhibe la angiogénesis
neutralizando todas las isoformas del factor de crecimiento endotelial (VEFG),
bloqueando su unión a los receptores VEFG. Su actuación es fundamentalmente en
el crecimiento tumoral como efecto terapéutico, sin erradicar la infección
viral.
No esta definido dosis,
intervalos y el posible efecto de recurrencia posterior a su parada. Las dosis utilizada
oscila entre 7-10 mg/kg.
Conclusiones
Los autores lo han utilizado en dos casos infantiles.
En el primer caso se administraron 9 dosis que permitió
la decanulación. Posteriormente volvieron a aparecer lesiones y actualmente se
ha establecido un intervalo de 10 semanas para la administración. Como efecto
secundario se observo proteinuria.
En el segundo caso se administraron 8 dosis con un
intervalo entre la administración del fármaco de 3 semanas. En este último
paciente se ha suspendido el tratamiento sin observar recurrencia de la patología.
No se observaron efectos secundarios ni toxicidades.
El bevacizumab de forma sistémica es una nueva terapia
adyuvante que requiere de mayor precisión aunque ya se ha iniciado su utilización
en casos especialmente recidivantes.
Otras informaciones.
Ensayos clínicos:
Actualmente esta en marcha el NCT02632344 en fase
II por el Centro Nacional de Salud Americano sobre el uso del Pembrolizumab para
RRP laríngea, traqueal y/o pulmonar. El objetivo es conocer si el fármaco es
capaz de restaurar el sistema inmune y eliminar las células infectadas por HPV.
La dosis de administración es de 200 mg/30 minutos por vía parenteral cada 3
semanas.
Los artículos se pueden consultar en la Biblioteca
Virtual del SAS.
Artículos comentados por Eulalia Porras.
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