Publicación: Eritema multiforme minor. De la boca a la piel

Publicación de Miguel Alberto Rodríguez Pérez (1) y José Francisco Delgado Álvarez (2)
(1) Unidad de Gestión Clínica de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Puerto Real, Puerto Real, Cádiz, España
(2) Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Quirón, Sevilla, España

Resultados de Timpanoplastia en niños con Perforación Timpánica

Como introducción a la tercera sesión de este mes hablaremos de la última revisión sistemática y metaanálisis referido a la efectividad de la Timpanoplastia tipo I para perforaciones timpánicas en niños.

Tympanoplasty for Chronic Tympanic Membrane Perforation in Children: Systematic Review and Meta-analysis.
Hardman J, Muzaffar J, Nankivell P, Coulson C.
Otol Neurotol. 2015 Jun;36(5):796-804.


Comentario

Los autores inician su artículo recordando los factores que clásicamente se han asociado a un mayor índice de fracasos en las timpanoplastias infantiles: la mayor frecuencia de otitis media aguda, la disfunción de la trompa de Eustaquio, la presencia de vegetaciones, las diferencias anatómicas y técnicas con respecto al adulto y la edad. Recuerdan el trabajo de Vrabec publicado en 1999 como la última revisión sistemática de timpanoplastias pediátricas. La revisión sistemática actual se ha realizado con 45 estudios, aunque tan sólo uno de ellos era un estudio randomizado, el resto eran estudios prospectivos o retrospectivos.

Los resultados obtenidos han sido los siguientes:

1) Porcentaje de cierre de perforación timpánica (tipo I timpanoplastia): 83,4%. Estos datos son más bajos que en la serie histórica que situaba el porcentaje en 88,2%. Los autores se preguntan como no han mejorado estos resultados con las nuevas técnicas de cierre. Creen que puede ser debido a la consideración de la elección de los estudios en este metaanálisis, donde debía de existir un seguimiento como mínimo de 6 meses. No existen estudios comparativos con adultos aunque el porcentaje de cierre de perforación en esta población alcanza cifras del 90%.

2) La Influencia de la Edad. Tan solo se identificaron en un pequeño porcentaje de pacientes el cierre de la perforación en relación con la edad. Y los resultados son poco claros ya que considera una mayor porcentaje de cierre en niños menores de edad, sin llegar a resultados significativos. Los autores plantean el posible sesgo actual de selección teniendo en cuenta que siempre se consideraba que los niños de menor edad tenían peores resultados y por lo tanto es posible que los estudios analizados eligieran los casos más favorables en la población de menor edad.

3) Otitis Media Con Efusión. Los autores realizan un análisis muy interesante sobre tres aspectos ligados al problema: estado del oído contralateral, adenoidectomia y valoración de la función de la trompa de Eustaquio. La alteración del oído contralateral es una manifestación de la presencia de otitis media con efusión como patología general y está relacionada con mayor número de fracasos. Por lo tanto la otoscopia contralateral nos sirve de testigo . La disfunción de la trompa de Eustaquio, aunque clásicamente se ha considerado un factor importante, solo hay un estudio que identifique esta relación. La dificultad en la valoración objetiva de la disfunción es un tema no solucionado. Ribeiro en 2011 estudió la disfunción de la trompa de Eustaquio a través de la timpanometría obteniendo resultados contradictorios con un mayor cierre en pacientes que tienen esta disfunción.

4) Adenoidectomia. No hay estudios que pongan en evidencia la relación entre adenoidectomia y mayor cierre de perforación. Sin embargo en este apartado se aporta uno de los últimos estudios de la Agencia de Tecnología Americana publicado en 2014 , que ya se ha comentado en alguna ocasión, donde empieza a darse más valor a la adenoidectomia para el control de la otitis media con efusión que la que se daba estudios y guías anteriores.

5) Tamaño de la Perforación. Se considera que el éxito de perforaciones con perdida de menos del 50% del tímpano tienen una posibilidad de éxito superior al 11% del resultado obtenido en pacientes con perforaciones superiores al 50%.

6) Resultados Audiométricos. No pueden extraerse conclusiones claras ya que la valoración en los diferentes estudios es muy heterogénea y no ajustada a las recomendaciones de valoración de la guía americana que son: GAP aéreo-óseo posoperatorio al año, cierre de GAP aéreo-óseo al año y cambios en el umbral óseo de las frecuencias agudas. En general los resultados no son mejores ahora que en el último metaanálisis publicado y por lo tanto aparentemente las nuevas técnicas no parecen haber tenido un impacto en estos resultados.

Conclusión

El articulo es interesante por la actualización de resultados y por plantear interrogantes sobre la escasa evolución en los resultados favorables.

Parece que el mayor tamaño de las perforaciones y la afectación del oído contralateral son factores pronósticos del éxito de la cirugía. Queda por definir el papel de la adenoidectomia y los resultados audiométricos que deben estar recogidos con escalas homogéneas para poder permitir su comparación.

Se puede obtener el artículo a través de la Biblioteca del SSPA

Hipoacusia brusca Neurosensorial e Insuficiencia Vertebrobasilar

Como introducción a la segunda sesión de este mes analizaremos un artículo sobre la relación entre la insuficiencia vertebrobasilar y la hipoacusia brusca neurosensorial. 

Association of Sudden Sensorineural Hearing Loss With Vertebrobasilar Insufficiency.

Hsu YH, Hu HY, Chiu YC, Lee FP, Huang HM

JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 May 19

Comentario

Los autores inician su artículo con la definición de la hipoacusia brusca neurosensorial según el National Institute for Deafness and Communication Disorders “una pérdida de audición idiopática de al menos 30 dB en 3 frecuencias durante un periodo de 72 horas”. La incidencia de la sordera brusca en los diferentes artículos la sitúa desde 4 casos/100.000 habitantes hasta 160 casos/100.000 habitantes. Los síntomas asociados a la insuficiencia vertebrobasilar son variados incluyendo vértigo, trastornos visuales, drop attack, adormecimiento de miembros superiores, disartria o trastornos de deglución. La causa de la insuficiencia vertebrobasilar se asocia fundamentalmente a fenómenos de arterioesclerosis, aunque también puede deberse a compresión vertebral o espondilosis cervical.

La importancia del artículo está en la numerosa cohorte estudiada, 26.520 pacientes, durante un periodo de 11 años a partir de las codificaciones del CIE 9 del sistema de salud de Taipei. Un total de 5.304 pacientes fueron identificados con hipoacusia brusca, realizando un emparejamiento de caso-control con 21.216 sin hipoacusia brusca neurosensorial.

La prevalencia de Insuficiencia vertebrobasilar era de 0,5% (26 pacientes de 5.304) en pacientes con hipoacusia brusca y de 0,2% (38 de 21.216) en pacientes sin hipoacusia. Se registraron datos de hiperlipemia, diabetes mellitus e hipertensión.

Los resultados encuentran una mayor prevalencia de hiperlipemia (22,4 frente a 9,7), hipertensión (34,6 frente a 16,6) y diabetes mellitus (17,4 frente a 6,5) en pacientes con hipoacusia brusca que en aquellos que no le tienen . Ajustando las comorbilidades en el análisis de regresión concluyen que la hipoacusia brusca era un factor independiente asociado a la Insuficiencia Vertebrobasilar con una odds ratio de 1,76 para ambos sexos.

Establece la hipótesis que la causa de dicha asociación se encuentra en pequeñas isquemias originada por la disminución del flujo sanguíneo del sistema vertebrobasilar y por lo tanto de la arteria laberíntica (rama de la arteria cerebelosa anteroinferior o de la basilar).

Finalmente establece la importancia de las alteraciones circulatorias y la hipoacusia brusca. Comenta el trabajo de Lin en 2008 que establece que el 12,7% de 1.423 pacientes diagnosticados de hipoacusia brusca tienen un accidente cerebrovascular en los 5 años siguientes y el artículo de Lee y Baloh en 2005 que encuentran que la sordera brusca puede ser el síntoma inicial de la insuficiencia vertebrobasilar y de la afectación de la arteria cerbelosa anteroinferior. 

Conclusión

El articulo no desarrolla una nueva hipótesis sobre la causa de la hipoacusia brusca. El interés es al amplio rango de pacientes utilizado para intentar establecer la relación entre las alteraciones circulatorias y la hipoacusia brusca.

Se puede obtener el artículo a través de la Biblioteca del SSPA.

Consenso Internacional sobre Alergía y Rinología: Resumen de conclusiones sobre Rinosinusitis

Como introducción a la primera sesión de este mes analizaremos uno de los múltiples artículos publicados en 2016 sobre rinosinusitis.

International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis Executive Summary.
Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH
Int Forum Allergy Rhinol. 2016 Feb;6 Suppl 1:S3-S21

Comentario

Los autores inician su artículo explicando exactamente que es este resumen de conclusiones sobre 144 temas en relación con la rinosinusitis. Aclaran que exponen la mejor evidencia disponible de estas 144 cuestiones y establecen las recomendaciones que surgen de esa evidencia y que siempre deben adaptarse a situaciones clínicas individuales y al manejo local institucional. Por lo tanto no incluye algoritmos de diagnostico, de pruebas complementarias o de enfoques terapéuticos.

La primera área estudiada se refiere a los criterios diagnósticos de Rinosinusitis Aguda (ARS), Rinosinusitis Crónica sin (CRSsNP) o con pólipos (CRSwNP), Rinosinusitis Aguda Recurrente (RARS) o Exacerbación aguda de Rinosinusitis crónica (AECRS). No hay cambios o aportaciones a los criterios ya conocidos, quizás lo más interesante es el resumen en una tabla sencilla que permite recordar fácilmente los síntomas necesarios para establecer el diagnóstico.

La segunda área estudiada se refiere al impacto económico y de calidad de vida. Sitúa el gasto en USA por paciente y año entre 770 dólares y 1220 dólares con un coste sobre productividad anual de 2 billones de dólares. Independientemente del gasto, que no deja de ser anecdótico para nuestro medio, si que identifican el gran impacto en la calidad de vida de los pacientes que llegan a compararla con pacientes con problemas cardiacos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o Parkinson. La causa se sustenta en la importancia de las manifestaciones extrasinusales como cansancio, insomnio, dolor e incluso depresión asociadas a esta patología.

La tercera área analiza los factores que pueden contribuir al desarrollo de la patología en función de su manifestación aguda o crónica. Así en la ARS destacar que aunque la alergia como patología de base tiene una débil relación con el proceso, algún estudio sustenta que su asociación pudiera aumentar las complicaciones orbitarias. La desviación septal tiene un impacto desconocido y actualmente se considera que la infección viral suele preceder a la Rinosinusitis Aguda Bacteriana.

Con respecto a la CRSsNP destacar los comentarios sobre la influencia del reflujo gastroesofágico que se puede encontrar asociado aunque no se establece como factor causal y la deficiencia de vitamina C también asociada fundamentalmente a través de la exposición del humo del tabaco. Analiza factores ya conocidos (alergia, biofilms, variaciones anatómicas, superantigenos, hongos, osteítis, inmunidad, desviación septal….) y su influencia en el desarrollo de la patología con diferente niveles de evidencia cada uno de ellos, Grado de Evidencia D o C . En el caso de CRSwNP destacar la importancia de los superantigenos y algunos factores genéticos.

La cuarta área es un apartado extenso donde van analizando las opciones médicas de tratamiento para el manejo de la patología : desde la irrigación salina hasta el uso de surfactante como la miel o la desensibilización de la aspirina. Es una revisión muy completa y de fácil comprensión ya que está expuesta en tablas diferenciadas en ARS, RARS, CRSsNP o CRSwNP incluyendo algunas recomendaciones en contra de ciertas prácticas como los antibióticos tópicos o los antifúngicos tópicos.

Por último se exponen recomendaciones estructuradas de cuidados preoperatorios y posoperatorios. Se señala la evidencia sobre la extensión de la cirugía, la septoplastia concurrente, la preservación o resección del cornete medio, el taponamiento posterior o la utilización de sistemas de neuronavegador. Con respecto a los cuidados postoperatorios, los ya conocidos de solución salina, limpieza de cavidad, corticoides tópicos, antibióticos orales. Apunta también la recomendación en contra de la utilización de descongestionantes tópicos y de Mitomicina C.

Conclusión

Es un artículo útil desde un punto de vista general para conocer los aspectos más estudiados y con mayor grado de evidencia con respecto a la Rinosinusitis. 

Se puede obtener el artículo a través de la Biblioteca del SSPA

Actitud terapéutica ante el diagnóstico de un schwannoma de plexo braquial

En esta ocasión analizaremos tres artículos actualizados que nos plantean que hacer y como enfocar esta patología poco conocida para los otorrinolaringólogos en este localización.

Primer Artículo

Is surgery for brachial plexus schwannomas safe and effective?
Hyuk Jin Lee, Jeong Hwan Kim, Seung Hwan Rhee, Hyun Sik Gong, Goo Hyun Baek
Clin Orthop Relat Res 2014;472: 1893-1898

Comentario

El autor presenta una serie personal de 19 casos a lo largo de 10 años y repasa características epidemiológicas, síntomas clínicos y resultados de la cirugía.

Los tumores del plexo braquial son raros constituyendo tan sólo el 5% de todos los tumores de las extremidades superiores. Los tumores más frecuentes son los schwannomas y los neurofibromas. El síntoma de presentación habitual es una masa laterocervical asintomática sin déficit neurológico. La diferencia entre ambas entidades es importante desde el punto de vista quirúrgico, ya que los schwannomas están rodeados por una cápsula y los fascículos nerviosos se sitúan en su superficie, lo que permite la separación del tumor de las fibras. En contraste en el neurofibroma no es posible la disección intraneural con mantenimiento de la continuidad ya que los fascículos forman parte del tumor por lo que en este caso se necesita resección e injerto nervioso.

El autor explica las incisiones de abordaje, vertical en el borde anterior del ECM y transversa a 1cm de la clavícula . Una vez cortado el platisma y separado el omohioideo localiza el plexo braquial. Lo más interesante de la descripción es conocer que previamente a la incisión longitudinal de separación de la cápsula debe cauterizarse cuidadosamente con bipolar a baja potencia todos los vasos allí situados. Posteriormente se realiza la incisión, se procede a la extracción del tumor habitualmente de forma roma separando el epineuro que lo recubre, es decir con excisión intracapsular. El tumor suele quedar pediculado de un fascículo que es necesario cortar si bien la mayoría de los autores coinciden en que estos últimos fascículos no son funcionantes y por lo tanto no derivan en déficit neurológico tras su resección. Por último se cauteriza el lecho cuidadosamente.

El autor concluye que del total de 19 casos, en 5 de ellos se observaron síntomas neurológicos posquirúrgicos.

El artículo está libre en la red.

Enlace: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4016461/

Segundo Artículo

Schwannoma of the brachial plexus; report of two cases involving the C7 root
Rashid M, Salahuddin O, Yousaf S, Qazi UA, Yousaf K.
J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2013 Nov 4;8(1):12. doi: 10.1186/1749-7221-8-12.

Comentario

Este artículo no aporta nada con respecto al anterior excepto las estupendas fotografías de la RNM y la resección. El autor insiste en la necesidad de considerar esta entidad dentro de los diagnósticos diferenciales de masas asintomáticas laterocervicales.

El artículo está libre en la red.

Enlace: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3953679/

Tercer Artículo

An algorithm for treating extracranial head and neck schwannomas.
Yafit D, Horowitz G, Vital I, Locketz G, Fliss DM.
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015;272(8):2035-8.

Comentario

En este articulo el autor realiza un estudio retrospectivo de los schwannomas localizados en cabeza y cuello tratados durante un periodo de 13 años.

En conjunto los autores revisaron 53 pacientes, en 32 casos fueron schwannomas de plexo braquial.

En el 60% de los casos se pudo hacer una enucleación intracapsular y en 40% fue necesario la resección del nervio. En conjunto un 60% tuvieron déficits neurológicos posquirúrgicos. Independientemente de la técnica quirúrgica no se observaron recurrencias en un control medio de 2,5 años.

Los autores plantean un algoritmo de seguimiento teniendo en cuenta la morbilidad del abordaje quirúrgico. La utilización de la radioterapia en estas localizaciones es escasa y si bien hay artículos que establecen un 90% de control local en schwannomas del III, IV, V y VI par no está claramente establecido su papel.

Como algoritmo de decisión proponen tres opciones:

1) Observación en pacientes asintomáticos.

2) En tumores con progresión o sintomáticos la propuesta es cirugía

3) Por último radioterapia a los pacientes no candidatos a cirugía con tumores en progresión o sintomáticos.

Se puede obtener el artículo a través de la Biblioteca del SSPA

Sesiones Clínicas Junio 2016

2016
JUNIO	SESIONES  CLÍNICAS	DOCENTES	ACREDITADA
02/06/2016	Cirugía del seno frontal. Abordaje Quirúrgico	Dr. SanMartin	No
07/06/2016	Rinosinusitis aguda. Rinosinusitis crónica con y sin Poliposis Nasosinusal. Algoritmo de diagnóstico clínico y decisión terapéutica.	Dr. Benito Dr. Dañino	SI
09/06/2016	Adenopatías en el niño	Dra. Salom	No
14/06/2016	Síndrome vertiginoso. Hipoacusia Brusca. Algoritmo de diagnóstico clínico y decisión terapéutica.	Dr. Rodríguez Fernández	Si
16/06/2016	Obstrucción Nasal y Epistaxis. Diagnóstico Diferencial	Dr.  Crovato	No
21/06/2016	Otitis Media Crónica. Algoritmo de diagnóstico clínico y decisión terapéutica.	Dr. García Dr. Rodríguez	Si
23/06/2016	Angioedema Hereditario. Fisiopatología y Manejo	Dr. Sanmartín	No
28/06/2016	Faringoamigdalitis. Algoritmo de diagnóstico clínico y decisión terapéutica.	Dr. Rebollo	Si
30/06/2016	Objetivos docentes	Dr. Rodríguez	No

DIA MUNDIAL DE LA VOZ 2016

CELEBRACIÓN DEL DÍA DE LA VOZ.

Los trastornos de la voz se caracterizan por anomalías del tono, volumen y/o la calidad en su emisión que pueden limitar la efectividad y la satisfacción de la comunicación oral.

En nuestro entorno, y en general en el mundo occidental y desarrollado que conocemos, nuestra voz desempeña un papel básico, irrepetible e insustituible en un amplio repertorio de requisitos personales, familiares, sociales y ocupacionales de la persona que la emite, constituyendo además una herramienta profesional esencial para una tercera parte de la población adulta en situación laboral activa.

Podríamos decir que representa nuestra única y personal tarjeta de identificación y presentación frente a nuestro entorno.

Consideramos que alguien presenta disfonía cuando su voz no le permite desarrollar con normalidad, confort y satisfacción alguna o varias de sus actividades profesionales, sociales o familiares.

En cuanto a la población española general, el 5-10% sufre algún trastorno de la voz que requiere la atención del laringólogo, con un pico de mayor afectación entre los 25 y los 45 años.

Quizás el colectivo más estudiado son los docentes, entre los cuales, según los estudios, el 17% presenta algún tipo de patología vocal.

Es importante valorar la alta prevalencia de la disfonía en colectivos de profesionales como profesores, maestros, periodistas, artistas, cantantes, etc; los cuales deberían someterse a revisiones periódicas por el Especialista de la Voz para evitar complicaciones en sus patologías o para recibir tratamientos adecuados.

Es por esto muy importante observar unas pautas de conducta vocal adecuadas, particularmente aquellas personas que tienen mayor debilidad vocal o tendencia al sobreesfuerzo por su profesión o aficiones, y mantener unos cuidados de nuestra voz que nos permitan evitar patologías de cualquier tipo, ya sean funcionales, que podrían afectar básicamente a nuestra calidad de comunicación o al bienestar del área del cuello, o bien serias afectaciones de carácter oncológico, que podrían precisar complejos tratamientos quirúrgicos.

Imagen normal de laringe. 

Cuerdas vocales sanas.

Medidas Generales de Higiene Vocal:

• Cuide la posición corporal, manteniendo su espalda recta mientras habla, permaneciendo tranquilo y buscando la máxima comodidad.

• Evite hablar mientras hace algún esfuerzo físico, para no transmitir tensión a la laringe.

• Evite el sedentarismo y la pérdida de elasticidad.

• Descanse entre 7 y 9 horas diarias.

• Evite los esfuerzos físicos y vocales sin un previo calentamiento.

• Adquiera un hábito respiratorio adecuado completo:

   - Evite ropas ajustadas o estrechas (cinturones, corbatas).

   - Procure que la inspiración sea nasal.

   - Haga ejercicios respiratorios al levantarse.

   - Procure no hablar con la boca ocupada.

• Evite en lo posible los ambientes ruidosos y con mala acústica, así como el uso excesivo del teléfono o dispositivos de audio portátil para proteger su audición y no competir con el ruido ambiental forzando la voz.

• Cuide la temperatura y el grado de humedad de su hogar y, sobre todo, el aire acondicionado para evitar la sequedad de las mucosas.

• Regule o evite el consumo excesivo de sustancias irritantes o excitantes como el café, té, alcohol, bebidas excesivamente frías/calientes.

• Beba abundante agua (2 litros al día).

• NO FUME NI SE EXPONGA A AMBIENTES CON HUMO. 

• Evite la inhalación de olores fuertes, tóxicos o irritantes (disolventes, desinfectantes, lejías, etc...).

• Realice comidas ligeras antes de realizar un esfuerzo vocal.

• Cuide su higiene oral y dental, así como su alimentación (dulces, azúcares, frutos secos).

• Evite gritar, carraspear, toses bruscas, voz cuchicheada y otros hábitos nerviosos.

• Solicite ayuda profesional cuando, debido a su trabajo, necesite realizar una educación vocal.

• Guarde el máximo reposo vocal posible cuando se encuentre acatarrado. Si antes de 15 días no ha desaparecido la ronquera, debe consultar con su médico.

• Trate de automatizar estos cuidados e inclúyalos en su día a día. Haga del cuidado de su voz una costumbre. 

Edema laríngeo de Reinke

CONSEJOS ESPECIALES PARA EL DOCENTE Y OTROS PROFESIONALES DE LA VOZ:

• Utilizar un micrófono siempre que sea posible.

• Use borradores húmedos y tizas que no desprendan partículas de polvo.

• Escoger un día a la semana para realizar actividades escritas (preferentemente el miércoles).

• Dar parte de la hora de clase en el centro del aula.

• Elegir semanalmente a un alumno o grupo para que se prepare un tema y lo exponga en clase.

• Establecer un código con los alumnos para evitar los gritos.

Nódulos vocales

Más información en los siguientes enlaces 

- Sociedad europea de laringología:

- Sociedad española de ORL

- WORLD VOICE 2016 /SPAIN

Pólipo vocal