Repasaremos en esta
revisión epidemiología, manejo terapéutico y pronóstico.
El
cáncer de hipofaringe incluye el tumor localizado en el seno piriforme, en el
área poscricoidea y en la pared posterior faríngea. En conjunto es menos del
0,5% de todos los tumores y entre el 3-5% del cáncer de cabeza y cuello.
Es un tumor agresivo con las
tasas más elevadas de mortalidad entre los cánceres de cabeza y cuello. Entre un
70-90% de los casos se diagnostica en estadios avanzados (Estadio III-IV) con
adenopatías metastásicas ipsilaterales en un 60% y contralaterales en un 40%. Es
el tumor de cabeza y cuello con mayor riesgo de metástasis a distancia y de
tumores sincrónicos y metacrónicos. La supervivencia específica por enfermedad evoluciona
desde el 69% el primer año al 33% a los 5 años, lo que indica que la mayor
parte de los fallecimientos ocurren en los tres primeros años. Los pacientes
con lesiones en la región poscricoidea tienen los mejores resultados en
supervivencia (45%) comparativamente con las lesiones de pared posterior (37%) y
las lesiones del seno piriforme (33%). La supervivencia en el estadio I es del
63%, en el estadio IIdel 57%, en el estadio III del 42% y del 22% para el estadio IV. En general, la
supervivencia global para los estadios III -IV se sitúa entre 15-40% dependiendo
de factores tumorales, del paciente y enfoque terapéutico.
EPIDEMIOLOGIA
Los registros epidemiológicos del
cáncer de hipofaringe ofrecen ciertas dificultades. En ocasiones el tumor se
desarrolla en un espacio anatómico dónde la división entre orofaringe e
hipofaringe no esta claramente definida,
la incidencia es variable según las áreas geográficas y se identifican lesiones
de hipofaringe avanzadas como localizadas inicialmente en laringe.
Los registros de los
países en vías de desarrollo son menos precisos y la incidencia es posible que no
esté adecuadamente estimada. La incidencia global del cáncer de
hipofaringe es de 0,8/100.000 habitantes (1,4 hombres y 0,3 mujeres) según los
datos aportados por GLOBOCAN en 2012.
Por países, la
incidencia en la India y en Francia son más elevadas con cifras
entre 8-15/100.000 habitantes en hombres.Bangladesh y Sri Lanka
tienen también tasas estandarizadas más elevadas de 4,8 y 2,8/100.000 habitantes
respectivamente, en relación con el consumo de la nuez de areca o betel como hablaremos
posteriormente.
La incidencia en España se basa
en los datos de siete registros de comunidades autónomas ya que no existe un
registro nacional. Esta incidencia es de
2,4/100.000 habitantes en hombres y menor
de 1 en mujeres con una predicción de disminución de casos en hombre y aumento
en mujeres.
En relación con la edad el
pico de mayor incidencia es entre la 5º-6º década, con una media a los 55 años
en hombres y 60 en mujeres. En los países desarrollados es raro su diagnóstico
a los 40 años sin embargo en los países en desarrollo puede diagnosticarse en
menores de 30 años.
FACTORES
DE RIESGO
Aunque la causa de su
aparición es multifactorial, el consumo de tabaco,alcohol, nuez de areca rica en nitrosaminas y el betel
son factores asociados al cáncer de hipofaringe.
En
la India el riesgo también se asocia al consumo de “bidi” que son pequeños
cigarrillos hechos a mano con tabaco y envueltos en hojas de tendu o temburni.
El consumo de alcohol
inicia la actividad de la enzima alcohol deshidrogenasa 1B(ADHIB) que transforman el alcohol en acetaldehído (ADHIB) carcinogénico, posteriormente la enzima aldehído deshidrogenasa 2 transforma el producto
en acetato (ALDH2).La presencia de polimorfismo genético con actividad
enzimática que acumula el acetaldehído durante un tiempo mayor puede estar en
relación con el cáncer de hipofaringe.
Otros factores de
riesgo son el síndrome de Plummer-Vinson
o disfagia sideropenica que se asocia con el carcinoma hipofaringeo del área
poscricoidea.
EVALUACIÓN
CLÍNICA Y RADIOLÓGICA
Entre las
características clínicas del cáncer de hipofaringe que pueden dificultar su
evaluación clínica están la extensión submucosa, la presencia de focos
múltiples de neoplasia, la extensión superficial a zonas cercanas como laringe
y esófago superior, la presencia de adenopatías metastásicas laterocervicales y
retrofaríngeas, así como metástasis a distancia.
En la evaluación endoscópica
de toda la hipofaringe se necesitan maniobras que permitan desplazar la laringe
hacia delante creando una separación entre la mucosa poscricoidea y la pared
posterior de la hipofaringe como la fonación, la rotación cefálica, la técnica
de Valsalva modificada y técnica de Killlian.
MANEJO
TERAPEUTICO
El tratamiento
estándar para el cáncer de hipofaringe en
la década de los 90 era la laringectomia total con faringectomia parcial. Este
enfoque ha ido variando de forma que actualmente se diseñan terapias no
quirúrgicas de preservación de órgano.
Evitar una
laringectomia total sólo es posible en los T1-T2 con buena reserva pulmonar.
Entre las opciones
posibles para el tratamiento del tumor avanzado de hipofaringe se incluyen la laringectomia
total con faringectomia parcial con radioterapia adyuvante, quimioradioterapia
concomitante o quimioterapia de inducción seguida de radioterapia o de
quimioradioterapia en los respondedores.
Analizamos algunos trabajos publicados.
Treatment options for resectablehypopharyngeal
squamous cell carcinoma: A
systematic review and meta-analysis ofrandomized
controlled trials.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0277460
El artículo analiza ensayos
clínicos donde se comparaban diferentes opciones terapéuticas, si bien hay
algunos aspectos llamativos. En el ensayo de Lefebre, ya conocido de 2012 (94/100) el brazo quirúrgico se destina a
lesiones de seno piriforme o hipofaringe con afectación de repliegue
aritenoepiglotico resecable. Se incluyeron T2, T3, T4 N0-N2c. Es en este punto
cuando surge la duda sobre esta selección de pacientes ya que los repliegues
corresponden anatómicamente a la supraglotis. Se complementó el tratamiento con
radioterapia adyuvante.
En el otro brazo se
administraron dos fármacos de inducción con tres ciclos y radioterapia
posterior. No se observaron diferencias significativas en mortalidad, recidiva
a distancia, recidiva locoregional y supervivencia libre de enfermedad. No hay
ningún otro ensayo clínico desde hace 11 años.
El ensayo clínico más
actualizado de 2020 analiza las diferencias entre quimioterapia de inducción
seguida de radioquimioterapia concurrente versus quimioterapia seguida de
radioterapia. No hay diferencias en supervivencia global, supervivencia libre
de enfermedad y supervivencia con conservación laríngea.
Therapeutic strategies, oncologic and swallowing
outcomes and theirpredictive factors in patients with locally advanced
hypopharyngealcancer.
https://doi.org/10.1007/s00405-021-07196-4
Es un estudio retrospectivo de 20 añoscon 217 pacientes.
El manejo terapéutico estaba definido de forma que
en pacientes T4 con historia previa de RT o que no puedan recibir QT de
inducción se seleccionaron para laringectomía total complementando con
radioterapia sola o con quimioradioterapia en función de hallazgos adversos
como márgenes afectos o extensión extracapsular de las adenopatías.
En la opción de quimioterapia de inducción se estudiaron
dos grupos con dos opciones de tratamiento:administración de 5-fluoracilo y
cisplatino en un grupo y administración de
5-fluoruracilo, cisplatino y docetaxel en otro grupo. Después de dos ciclos se
valora al paciente de nuevo con endoscopia y TC. Si la respuesta es al menos del
50% y la movilidad laríngea se obtiene si previamente existía una parálisis se
añade un tercer ciclo. Los buenos respondedores se completan con RT o RT con
cisplatino o cetuximab. Los no respondedores se someten a cirugía radical
seguido de RT.
La supervivencia global para los pacientes tratados
con QT de inducción es de aproximadamente 35% a los 5 años con una media de
supervivencia de 31 meses. Los trastornos de deglución a los seis meses afectan
al 17% de los pacientes.
El factor pronóstico de mayor impacto sobre
supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia libre
de recidiva es el estadio del N y el segundo la edad mayor de 70 años.
El sesgo más importante es que el tratamiento
aplicado está en función de protocolos específicos y por lo tanto no pueden
establecerse conclusiones sobre la mejor opción terapéutica.
Prognostic value of lymph node ratio
inlaryngeal and hypopharyngeal squamouscell carcinoma: a systematic review and
meta-analysis.
https://doi.org/10.1186/s40463-020-00421-w
En relación con el estadio del N, la revisión sistemática y metaanálisis
publicado en 2020 coincide en considerarle como un factor pronóstico relacionado con la
supervivencia global y especifica por enfermedad.
COMPLICACIONES
QUIRURGICAS: FISTULA FARINGOCUTÁNEA.
Risk factors of pharyngocutaneous fistula after total
laryngectomy:a systematic review and meta‑analysis.
https://doi.org/10.1007/s00405-019-05718-9
La presencia de fistula faringocutanea es una
complicación posquirúrgica no deseadade
la laringectomia total. La última revisión sistemática y metaanálisis
realizado concluye que la edad, fumar, antecedentes de EPOC, de enfermedad
cardiaca, radioterapia previa, niveles de albúmina y hemoglobina prequirúrgica
y localización tumoral eran los factores de riesgo asociado a su aparición.
En relación con el
cáncer de hipofaringe la posibilidad de aparición de fístula es mayor que en el
caso de laringectomia total como consecuencia de una mayor resección de mucosa
para asegurar el margen de seguridad. Es necesario utilizar en muchas ocasiones
colgajos para el cierre completo, hecho que condiciona el proceso de curación
final. En caso de márgenes positivos la presencia de FFC era de 28.8%
comparativamente con el grupo sin márgenes positivos 19.4%. Aspectos a destacar
que mejoran la cicatrización son que el pedículo del colgajo mantenga su
vascularización adecuada que la sutura
no esté tensa, que se realice el cierre capa por capa sin quedar espacios
muertos para evitar la acumulación y retención de fluidos.
RECIDIVA POSTERIOR A OPCION
TERAPÉUTICA NO QUIRÚRGICA.
Salvage Treatment Options after Failed Primary. Treatment
of Hypopharyngeal Cancer.
Bradley PJ, Eckel HE (eds): Hypopharyngeal Cancer.
Adv Otorhinolaryngol. Basel, Karger, 2019, vol 83, pp
135–147 (DOI:10.1159/000492357)
Uno de los retos en
el manejo terapéutico es el tratamiento de la recidiva de los tumores de
hipofaringe que llega a ser del 50% y la persistencia tumoral.
La persistencia de
dolor o dolor recurrente debe ser considerado como un signo de alarma, aunque
no sea visible una imagen endoscópica de persistencia o recidiva tumoral.
La serie del Hospital
de la Princesa Margarita analizó la hipofaringectomia de rescate en 72
pacientes. Solamente 8 pudieron preservar la laringe, la presencia de fistula
faringocutánea fue del 36% con y la supervivencia global a los 5 años de 31%.
Los autores concluyen que cuando la recidiva es en estadios avanzados T3 y T4
la laringectomía total con faringectomía es la mejor opción terapéutica.
Existe controversia
sobre la indicación de disección
cervical en la faringolaringectomía de rescate por el aumento de complicaciones
posquirúrgicas. El PET-TC tiene un alto valor predictivo negativo en la
evaluación ganglionar de pacientes no tratados quirúrgicamente, sin embargo, en
recidivas de cáncer de hipofaringe no hay suficiente evidencia sobre su valor definitivo. El equipo
multidisciplinar decidirá sobre la pertinencia de disección cervical durante el
tratamiento de rescate del T.
Entre las
recomendaciones quirúrgicas peroperatorias para disminuir las complicaciones
están las incisiones horizontales simples, separación delestoma dela incisión
quirúrgica, evitar en la medida de lo posible las disecciones cervicales, iniciar
la resección del tumor desde el lado contralateral para asegurar una buena visualización,
cierre de mucosa sin tensión y utilizar colgajos para el cubrir los defectos de
mucosa.
Entre los factores
prequirurgicos que disminuyen las complicaciones destacan pacientes no
fumadores, valoración por endocrino para optimizar el estado nutricional previo
a la intervención y profilaxis quirúrgica durante un periodo de 72 horas o más
debido al elevado porcentaje de infecciones posquirúrgicas que llegan a ser del
56% .
En conclusión, el
cáncer de hipofaringe es un tumor de difícil manejo quirúrgico por su
diagnóstico habitual en estadios avanzados y con una supervivencia que
prácticamente no ha variado desde la década de los 90.
