Advances and challenges in precision medicine in salivary gland cancer.
Lassche G, van Boxtel W, Ligtenberg MJL, van Engen-van Grunsven ACH, van Herpen CML.
Cancer Treat Rev. 2019 Nov;80:101906
Comentario
El artículo que comentamos tiene su interés por
realizar un resumen de las posibilidades de recidiva y metástasis de los
diferentes subtipos y por intentar establecer unas recomendaciones en el tratamiento
de quimioterapia en función del estudio genético de los diferentes tipos de cáncer
de glándulas salivales
Introducción
El cáncer de glándula salival comprende un grupo muy heterogéneo
de neoplasia malignas, con una incidencia de menos de 2/100.000 habitantes y un
6.5% del total de casos de cáncer de cabeza y cuello. La OMS recoge hasta 22
subtipos histopatológicos diferentes haciendo en algunos casos complejo su
diferenciación. Para tumores localizados y resecables la opción quirúrgica con
o sin radioterapia adyuvante es la piedra angular del tratamiento. En caso de
recidiva local o metástasis no está claramente establecido el tratamiento sistémico
en función de los diferentes subtipos. Sin embargo es importante aclarar las
posibles opciones terapéuticas ya que en los tumores de glándula salival con
metástasis a distancia, que son el 71% de los pacientes que presentan recidiva
tumoral, la mediana de supervivencia general es de 15 meses con tasas de
supervivencia global a los 5 años de 14.8%. No obstante esta supervivencia es variable, así
el caso de carcinoma adenoide quístico metastásico se encuentran supervivencias
de algunos años, por el contrario el carcinoma ductal es un subtipo agresivo
con una supervivencia de unos 5 meses.
Diferentes subtipos donde se han investigados terapias
dirigidas en función de alteraciones genéticas.
No comentaremos todos los detalles de las mutaciones y
terapias dirigidas de forma individual en cada subtipo sino de forma general.
Carcinoma
mucoepidermoide
Es el
subtipo histológico más común correspondiendo a un 30% de los tumores de glándulas
salivales menores y entre 26-47% de glándulas salivales mayores.
Comparativamente con otros subtipos tiene un buen pronóstico con un 75.2% de
supervivencia a los 5 años, si bien depende del grado y del estadio. Para tumores
de alto grado la supervivencia cae a un 48.5% y a un 39.4% en caso de N2.
El
riesgo de metástasis a distancia en el alto grado a lo largo de un control de
10 años es de un 16%.
Carcinoma
adenoide quístico
Representa
aproximadamente el 25% de todos los tumores de glándulas salivales y es el subtipo
histológico más común observado en pacientes con metástasis a distancia (60%).
Las metástasis a distancia se localizan fundamentalmente en el pulmón y la
mayoría de ellas ocurre dentro de los cinco primeros años posterior al diagnóstico,
aunque su desarrollo después de muchos años es posible. La media de supervivencia
en caso de metástasis a distancia se sitúa entre 14 y 36 meses. El pronóstico depende
del patrón de crecimiento (peor pronóstico en crecimiento sólido comparando con
tubular o cribiforme) y perfil genético con peor supervivencia en caso de
mutaciones NOTCH1(14% de los casos).
Carcinoma
de células acinares
El
carcinoma de células acinares es el 10% de todos los carcinomas de glándulas
salivales y se localiza con mayor frecuencia en las glándulas salivales mayores
con un 90.9%. La mayoría de los pacientes se presentan en un estadio precoz
(78.25%) y la enfermedad metastásica como forma de presentación es rara con cifras
< 1%. La metástasis a distancia afecta al 19% de los casos siendo el pronóstico
bueno con una supervivencia específica por enfermedad de 20 años en el 64% de
pacientes con estadio IV. No obstante es probable que los datos sean más
optimistas que los reales ya que hasta el año 2010 se incluía un subtipo que es
el carcinoma secretor que tiene un pronóstico excelente y que a partir de 2010
se considera de forma independiente. Este carcinoma secretor tiene un
crecimiento indolente y muy buen pronóstico con una supervivencia del 95% a los
5-10 años.
Adenocarcinoma
sin otra especificación
Corresponde
a un grupo residual de lesiones malignas que no puede ser clasificado en otros
subtipos.
La
frecuencia admitida para estas neoplasias oscila entre 4.3-17.8%. Es probable
que estudios moleculares de caracterización permitan avances en su clasificación
y disminuya el número de neoplasias identificadas en este grupo.
Adenocarcinoma
polimorfo
Corresponde
a una entidad que se ha redefinido en la última clasificación de la OMS. Se
incluye el denominado anteriormente adenocarcinoma polimorfo de bajo grado y el
adenocarcinoma cribiforme. Es el segundo tumor más común de localización
intraoral y la mayoría se desarrolla en las glándulas salivales menores. La
supervivencia específica por enfermedad a los 5 años es superior al 95% y las
metástasis a distancia son raras con tan sólo un 4.3%.
Carcinoma
de conducto salival
Es un
subtipo agresivo que representa entre el 4- 10% de todos los tumores de glándulas
salivales. La supervivencia general a los 3, 5 y 10 años es de 70.5%, 43% y
26%. De los pacientes tratados con intención curativa más de la mitad
desarrollarán recurrencias locoregionales y metástasis a distancia. La mayoría de
estas metástasis en pulmón y hueso aunque también en un 18% serán cerebrales.
Teniendo en cuenta el pronóstico sombrío y la alta prevalencia de metástasis suele
necesitarse terapia sistémica.
Carcinoma
ex carcinoma pleomorfo
Representa
entre 5%-15% de los tumores malignos de glándulas salivales. La OMS destaca la
importancia de establecer el subtipo en concreto ya que se pueden encontrarse adenocarcinomas
no carcinoma adenoide quístico o carcinoma mucoepidermoide o una mezcla de
ellos. Es por esto que se han observados rangos de supervivencia muy amplios
desde 25-75%.
Terapias
La
elección de la terapia sistémica correcta precisa de un diagnóstico histopatológico
preciso para establecer los diferentes subtipos.
Para
algunos subtipos hay poca evidencia clínica disponible para recomendar tinciones
de inmunohistoquímicas adicional o evaluación molecular que permitan identifica
terapias dirigidas. En general se recomienda el estudio inmunohistoquímico de
receptor androgénico y la evaluación de la expresión del receptor del factor de
crecimiento epidérmico.
Conclusiones
Los
autores ponen especial énfasis en la importancia del estudio histopatológico de glándulas salivales especialmente en
tumores avanzados, recidivas o metástasis. Este estudio debe incluir, subtipo, el
grado de invasión perineural, la posible extensión extracapsular y si los márgenes
son positivos. En los adenocarcinomas sin otra especificación y el carcinoma
ductal se recomienda el estudio de receptor androgénico y el receptor del factor
de crecimiento epidérmico en este último mediante inmunohistoquímica más
inmunofluorescencia. Si los dos o uno de ellos es positivo se puede utilizar
terapia de deprivación de andrógenos o bien Trastuzumab versus Pertuzumab . En
el caso de carcinoma de células acinares y en carcinoma ductal se recomienda el
estudio del gen NTRK en el RNA celular. En caso de positividad podría tratarse
con inhibidor de TRK.
Artículo comentado por Eulalia Porras.
