domingo, 19 de julio de 2015

Guía de Práctica Clínica de Rinosinusitis aguda y crónica en el adulto.

   Esta semana la selección del articulo trata sobre las recomendaciones reseñadas en la Guía de Práctica Clínica de Sinusitis (Rinosinusitis) en el adulto de la Academia Americana de Otolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello publicada en 2015 y que aporta algunos cambios a la anterior publicada en 2007. 

Clinical practice guideline (update): adult sinusitis.
Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Ashok Kumar K, Kramper M, Orlandi RR, Palmer JN, Patel ZM, Peters A, Walsh SA, Corrigan MD
Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-S39

Comentario

     En su introducción establece como objetivos mejorar la precisión diagnóstica de la rinosinusitis del adulto mediante un apropiado uso de pruebas diagnósticas, un mejor manejo terapeútico con un uso adecuado de terapia local y sistémica y la identificación de los diferentes subgrupos de pacientes con fibrosis quística, inmunodeprimidos, discinesia ciliar y asma. Para ello completa la anterior con el análisis de 42 revisiones sistemáticas nuevas, información y consejos al paciente, cambios en el tratamiento inicial de la sinusitis aguda disminuyendo la terapéutica antimicrobiana y por último 3 nuevas recomendaciones en el manejo de la rinosinusitis crónica.

RINOSINUSITIS AGUDA

     La primera recomendación realmente no aporta nada sobre lo ya conocido. Establece la importancia en diferenciar la rinosinusitis aguda de origen bacteriano y de origen viral o no infeccioso basándose en la persistencia de síntomas o signos clásicos de rinosinusitis aguda ( rinorrea purulenta acompañada de obstrucción nasal y dolor o presión facial) que persiste y no mejora más allá de 10 días posterior a un cuadro de síntomas respiratorios de vías altas o bien, empeoramiento de los síntomas iniciales dentro de esos 10 días tras una mejoría inicial (doble empeoramiento). Es interesante respecto a otras guías, que se centre sólo en tres síntomas claves: la rinorrea purulenta por su alta sensibilidad y especificidad ya sea en la pared posterior de faringe, en cavidad nasal o en el ostium de senos, la obstrucción nasal que los autores correlacionan con los resultados de la rinomanometria y el “peak flow rate” y el dolor facial que predice la posible etiología bacteriana pero no la localización de los senos afectos. Nos podríamos preguntar por la presencia de fiebre como síntoma básico que no ha sido considerado como síntoma clave. Los autores informan que la fiebre tiene sólo una sensibilidad y especificidad del 50% para predecir rinosinusitis bacteriana, es decir no distingue si la etiología es viral o no, aunque obviamente puede y de hecho esta presente en muchos procesos. Sin embargo hay dos supuestos que aportan excepciones: el primero considerado por la Academia Americana de Pediatría en relación a niños con fiebre elevada y rinorrea purulenta aunque la duración no sea superior a 10 días y el segundo establecido en la Guía Americana de Enfermedades Infecciosas si el paciente tiene fiebre > 39º con rinorrea purulenta o dolor facial durante 3-4 dias consecutivos.

    La segunda recomendación tampoco es una novedad y se centra en insistir que los estudios de imagen son innecesarios para el diagnostico de la rinosinusitis aguda de etiología bacteriana no complicada. El colegio Americano de Radiología establece que las radiografías simples son imprecisas y tienen una sensibiidad y especificidad moderada.

    La tercera recomendación establece el tratamiento sintomático de rinosinusitis de etiología viral definida como rinorrea no purulenta, aunque puede ser mucosa por el predominio de neutrófilos que tiene su pico de empeoramiento a los 3 días y va progresivamente mejorando. Recomiendan analgésico, esteroides tópicos intranasales e irrigación salina. Es interesante leer que estudios hay y la opinión sobre descongestionantes nasales y antihistamínicos que dejo para su análisis. De igual forma se establece que puede utilizarse corticoides intranasales en caso de etiología bacteriana, teniendo en cuenta que el NNT es de 14.

     Probablemente la recomendación más controvertida es sobre le tratamiento con antibióticos de tal forma que por primera vez indican que es el clínico quien decide si en pacientes bien controlados y con posible seguimiento se decanta por “ esperar y ver “ aunque el diagnóstico sea de rinosinusitis aguda de etiología bacteriana durante una semana o bien elige la opción de tratar con antibióticos. Si no hay mejoría o por el contrario hay un empeoramiento clínico recomiendan el inicio de la terapia antibiótica. Con respecto al antibiótico elegido no hay novedades Amoxicilina con o sin Clavulánico en un periodo entre 5-10 días. Util la Tabla 7 donde se especifica los factores de selección de amoxicilina más clavulánico. La guía nos recuerda que ante alergia a penicilina los macrólidos no se recomiendan sino doxiciclina o fluorquinolonas (levofloxacino o moxifloxacino). 

RINOSINUSITIS CRONICA

    La siguientes recomendaciones se refieren a los síntomas y signos que deben incluirse en el diagnostico de rinosinusitis crónica que no se diferencian de los ya conocidos y que se refieren a doce o más semanas con dos de los siguientes signos y síntomas: rinorrea purulenta (anterior, posterior o ambas), obstrucción nasal, dolor o presión facial y disminución del olfato asociado siempre a inflamación de la mucosa que debe ser objetivada en la exploración con moco purulento o edema del meato medio o en región etmoidal anterior, presencia de pólipos o imagen radiográfica que ponga de manifiesto la inflamación de los senos. La aportación de diferenciar el proceso de rinosinusitis crónica del de rinosinusitis aguda recurrente es importante ya que aporta diferencias de diagnostico y enfoque terapéutico.

     Reseñar algunas indicaciones sobre las pruebas de imagen en rinosinusitis crónica: la TC se utilizará en caso de proceso complicado, si no mejora tras tratamiento adecuado, o previa a la cirugía, la RNM tiene la desventaja del sobrediagnostico en comparación de TC sin contraste, por lo tanto su uso parece solo adecuado para diferenciar las secreciones de la extensión de una posible neoplasia o bien en caso de extensión del proceso infeccioso más allá de los senos y la cavidad nasal.

  Por último el tratamiento recomendado en rinosinusitis crónica es el conocido: corticoides intranasalea, y solución salina.

    Las diferentes tablas aportan matices de diagnostico y manejo terapéutico útiles de forma resumida y sintética.

    Podéis obtener el artículo completo en la Biblioteca Virtual del SAS.

martes, 7 de julio de 2015

La utilización de stents con esteroides para mejorar los resultados de la CENS en pacientes con rinosinusitis crónica.

     Esta semana la selección del articulo trata sobre la evidencia de los stents con esteroides aplicados en los senos y fosas para mejorar el control clínico en pacientes con rinosinusitis crónica posterior a CENS . 

Steroid-eluting sinus stents for improving symptoms in chronic rhinosinusitis patients undergoing functional endoscopic sinus surgery.
Huang Z, Hwang P, Sun Y, Zhou B.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 10

Comentario

     El artículo nos recuerda en su introducción los conceptos básicos de rinosinusitis crónica, definida como proceso inflamatorio de la mucosa nasal y de los senos paranasales durante un periodo al menos de doce semanas y acompañado de criterios objetivos y subjetivos. Como síntomas subjetivos importantes obstrucción nasal y rinorrea y como signos evidencia de proceso inflamatorio mediante endoscopia o TC. Recordamos que esta enfermedad se subdivide, de acuerdo con las últimos consensos internacionales, en rinosinusitis crónica con pólipos o sin pólipos.

    Aunque la CENS no se considera un tratamiento curativo se realizan aproximadamente en EEUU 500.000 intervenciones anuales de las cuales un 14% necesita cirugía de revisión. Las causas del fallo quirúrgico son múltiples, por defecto de técnica con lateralización de cornete medio o cicatrización del ostium del seno con cierre del mismo y fundamentalmente por persistencia del proceso inflamatorio de base que mantiene el edema de mucosa y la formación de pólipos. 

   Los autores continúan en la introducción describiendo los diferentes tipos de stents, aquellos compuestos por material plástico o de silicona no reabsorbible y que deben extraerse en la consulta a los pocos días o los que llevan como soporte biomaterial reabsorbible y degradable. La función de estos stents no solo sería la liberación del corticoides sino la de ser espaciadores que permiten la separación en áreas críticas para prevenir la formación de sinequias.

    El tipo de intervención que se valoró fue:

a) Stents con esteroides versus stent sin esteroides.
b) Stents con esteroides versus taponamiento nasal.
c) Stents con esteroides versus no tratamiento.

   Los resultados se midieron mediante escala VAS y el test SNOT-22 de forma primaria y de forma secundaria mejora de calidad de vida, presencia de efectos adversos como sangrado nasal y resultados objetivos del proceso inflamatorio como escala endoscópica y escala de Lund-Mackay.

   A pesar que las conclusiones de la revisión sistemática no nos indican nada a favor ni en contra por falta de alta calidad metodológica de los estudios, es interesante reseñar dos estudios randomizados prospectivos, el de Marple 2012 y Murr 2011, utilizando como grupo control el propio paciente (una y otra fosa, causa de su exclusión en la revisión) donde se observa que los stents con esteroides pueden mantener durante más tiempo la permeabilidad del seno reduciendo la inflamación, poliposis y formación de adherencias.

   Los interrogantes sobre su verdadera efectividad comparativa están abiertos.

   Podéis obtener el artículo completo en la Biblioteca Virtual del SAS.