lunes, 20 de enero de 2020

Actualización sobre el tratamiento adyuvante de la papilomatosis recurrente respiratoria (RRP)


Uso terapéutico de la vacuna del virus del papiloma humano en la papilomatosis respiratoria recurrente: revisión sistemática y metaanálisis.

Utilización de Bevacizumab sistémico en el tratamiento de la papilomatosis recurrente respiratoria.

Revisamos dos artículos sobre aspectos siempre controvertidos del tratamiento de la papilomatosis respiratoria recurrente: la vacunación del papiloma virus y la utilización del Bevacizumab.  

El primero de los artículos tiene su interés como apoyo a la petición de vacunación en pacientes con esta patología.
El segundo por lo que tiene de novedoso y que en casos infantiles empieza a tenerse en cuenta como arma terapéutica.

Therapeutic Use of the Human Papillomavirus Vaccine on Recurrent Respiratory Papillomatosis: A Systematic Review and Meta-Analysis.

J Infect Dis. 2019 Mar 15;219(7):1016-1025

Comentario
            La vacunación contra el HPV para la papilomatosis respiratoria recurrente (RRP) empieza a tenerse en cuenta partir de 2006 con la difusión de la vacuna Gardasil que incluye los subtipos HPV 6, 11, 16 y 18. Posteriormente se añaden los subtipos HPV 31, 33, 45, 52 y 58 que conforman la vacuna Gardasil 9. Su uso terapéutico en la RRP sigue siendo controvertido en pacientes que ya tienen manifestaciones clínicas. El artículo pretende aclarar los datos actuales disponibles sobre su posible indicación.
            Aunque clásicamente la RRP se ha dividido en juvenil (< 18 años) y adulta (> 18 años), el último estudio de distribución por edad considera tres tipos de RRP, a los 7, 35 y 64 años. El mecanismo de adquisición también difiere. Así la RRP juvenil es de probable transmisión durante el parto, la RRP de adulto por transmisión sexual y la RRP de 65 años por activación de una infección viral latente.
            El tratamiento que precisa es variable según los casos, con una evolución impredecible y que en ocasiones da lugar a un compromiso respiratorio severo. Por otra parte, las microcirugías endolaringeas repetidas producen daño continuado en la glotis y en las cuerdas vocales asi como ansiedad, disconfort y problemas sociales del paciente.
            Con el objetivo de mejorar el tratamiento quirúrgico y aumentar el intervalo libre de síntomas se han utilizado múltiples terapias adyuvantes como interferón alfa, cidofovir, carbinol 3, terapia fotodinámica, bevacizumab  intralesional y sistémico y más recientemente vacuna del HPV.
            Hay pocos estudios que hayan estudiado el efecto de la vacunación por HPV sobre la RRP.

Resultados y Conclusiones
            Aunque no está completamente aclarado el mecanismo de actuación en 2009 Gallagher y colaboradores sugieren que la respuesta inmune humoral mediada cuando el paciente se vacuna inhibe la infección latente de HPV alrededor de la mucosa en el sitio quirúrgico y reduce el riesgo de recurrencia y reinfección. Otros autores apuntan a un estimulo de la respuesta celular mediada posterior a la vacunación.
            Del total de 781 estudios, finalmente se incluyeron para el metaanálisis 4 estudios publicados y 2 series no publicadas con un total de 63 pacientes.
            Los estudios analizados comprenden pacientes de 8 países: EEUU, Inglaterra, Alemania, Brasil, Países Bajos, Rumania, Eslovenia y Dinamarca.
            El curso impredecible de la RRP hace necesario un estudio multicéntrico randomizado a largo plazo con seguimiento para valorar el efecto del tratamiento, de la vacunación contra HPV,con criterios claros de inclusión y exclusión, dosis de vacunación y tratamiento entre intervalos.
            No obstante, los resultados del metaanálisis apuntan a la utilidad del uso de la vacuna del HPV como tratamiento adyuvante por la disminución significativa de los procedimientos quirúrgicos en pacientes vacunados. Este hecho es importante y relevante para los pacientes, sus familiares y los cirujanos, así como para la planificación de la atención médica y el debate público sobre la vacunación contra el VPH.
            El metaanálisis concluye que los resultados respaldan el uso continuado de la vacuna contra el VPH como tratamiento adyuvante para la RRP.
           

Safe Use of Systemic Bevacizumab for Respiratory Recurrent Papillomatosis in Two Children
Laryngoscope. 2019 Apr;129(4):1001-1004. doi

Comentario
            La RRP afecta a 4/100.000 niños y a 1.8/100.000 adultos con una frecuencia de transformación maligna en un 2%-4%.
            A partir de 2009 empieza a utilizarse Bevacizuman intralesional para el control de la papilomatosis laríngea agresiva y posteriormente de forma sistémica.
            El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado de inmunoglobilina G que inhibe la angiogénesis neutralizando todas las isoformas del factor de crecimiento endotelial (VEFG), bloqueando su unión a los receptores VEFG. Su actuación es fundamentalmente en el crecimiento tumoral como efecto terapéutico, sin erradicar la infección viral.
            No esta definido dosis, intervalos y el posible efecto de recurrencia posterior a su parada. Las dosis utilizada oscila entre 7-10 mg/kg.

Conclusiones
            Los autores lo han utilizado en dos casos infantiles.
En el primer caso se administraron 9 dosis que permitió la decanulación. Posteriormente volvieron a aparecer lesiones y actualmente se ha establecido un intervalo de 10 semanas para la administración. Como efecto secundario se observo proteinuria.
En el segundo caso se administraron 8 dosis con un intervalo entre la administración del fármaco de 3 semanas. En este último paciente se ha suspendido el tratamiento sin observar recurrencia de la patología. No se observaron efectos secundarios ni toxicidades.
El bevacizumab de forma sistémica es una nueva terapia adyuvante que requiere de mayor precisión aunque ya se ha iniciado su utilización en casos especialmente recidivantes.
  
Otras informaciones.
Ensayos clínicos:
Actualmente esta en marcha el NCT02632344 en fase II por el Centro Nacional de Salud Americano sobre el uso del Pembrolizumab para RRP laríngea, traqueal y/o pulmonar. El objetivo es conocer si el fármaco es capaz de restaurar el sistema inmune y eliminar las células infectadas por HPV. La dosis de administración es de 200 mg/30 minutos por vía parenteral cada 3 semanas.

Los artículos se pueden consultar en la Biblioteca Virtual del SAS.

Artículos comentados por Eulalia Porras.