Sesiones Clínicas Noviembre-Diciembre 2017

2017
NOVIEMBRE-DICIEMBRE	SESIONES  CLÍNICAS	DOCENTES	ACREDITADA
14/11/2017	Actividades de la Asociación ASGALAV.	D. Manuel Faz	No
21/11/2017	Actualización protocolo oncológico en cáncer de fosa nasal y senos paranasales.	Dr. Almagro	Si
23/11/2017	Mastoidectomía  y timpanoplastia. Clasificación e indicaciones.	Dr. Sanmartin	No
28/11/2017	Actualización protocolo oncológico en cáncer de rinofaringe.	Dr. Almagro	Si
30/11/2017	Implante coclear.  Indicaciones, implicaciones y peculiaridades en adultos y niños.	Dra. Gutíerrez	No
5/12/2017	Exploración y Rehabilitación Vestibular. Utilidad diagnóstica de vHIT.	Dra. Salom	No
12/12/2017	Análisis de resultados PAI y Objetivos 2017.	Dra Porras	Si
14/12/2017	Parálisis facial periférica.	Dr. Hernández	No

Sesiones Clínicas Septiembre-Octubre 2017

2017
SEPTIEMBRE-OCTUBRE	SESIONES  CLÍNICAS	DOCENTES	ACREDITADA
26/09/2017	Paragangliomas Timpánicos y     yugulares	Dr. Sanmartin	No
3/10/2017	Estapedectomía paso a paso. Indicaciones y complicaciones.	Dra. Salom	No
10/10/2017	Actualización protocolo oncológico :  Generalidades. Glándulas Salivales. Cáncer de piel	Dra. Porras	Si
17/10/2017	Actualización protocolo oncológico :  Cáncer de orofaringe y cavidad oral.	Dra. Peña	Si
19/10/2017	Corticoides intratimpánico en enfermedad de Meniere e hipoacusia  súbita. Revisión Bibliográfica	Dra. Gutíerrez	No
24/10/2017	Actualización protocolo oncológico:  Cáncer de Hipofaringe. Cáncer de  Laringe.	Dr. García Teno	Si.
26/10/2017	Patología Traumática de Peñasco	Dr. Hernández	No
31/10/2017	Exploración y Rehabilitación     Vestibular	Dra. Salom	No

VHIT: Revisión de la literatura

Comentamos la revisión sistemática referente a la prueba VHIT realizada por la Universidad de Montreal en marzo del 2017.

Video head impulse test: a review of the literature.

Alhabib , Saliba .

Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Mar;274(3):1215-1222.

Comentario      

En esta revisión de 221 se eligieron a 37 artículos a través de la búsqueda en el Pubmed y en la biblioteca Cochrane donde se utilizó 4 sistemas de VHIT para la diferentes etiologías de los trastornos vestibulares.

El objetivo de esta revisión de la literatura existente es el estudio de la efectividad del VHIT como herramienta diagnóstica para las diferentes patologías vestibulares y el generar un algoritmo para su manejo.

Comienza con una breve historia sobre los diferentes métodos usados para el estudio del reflejo vestíbulo-ocular (VOR) hasta la presentación del VHIT por la sociedad Barany en Paris del 2004.

El test de impulso cefálico es un movimiento pasivo, impredecible, de alta aceleración con una amplitud de 10-20º que nos permiten el estudio del VOR de cada canal semicircular individualmente. Permitiéndonos el VOR la estabilización de la imagen en la retina durante el movimiento cefálico.

La ganancia del VOR está definido por el ratio de la velocidad de la fase lenta compensatoria del movimiento del ojo con la velocidad del impulso cefálico. Siendo considerado normal a partir de 0.79-0.83 dependiendo del aparato de medición.

En la paresia vestibular se manifiesta como una reducción de la ganancia, así como la presencia de sacadas, tanto cubiertas como descubiertas. Siendo posible la cuantificación y registro de la ganancia de cada canal a través del sistema videoasistido VHIT.

Resultados:

De los 37 artículos aceptados, 8 estudiaron la eficacia del VHIT en la neuritis vestibular, 6 compararon las pruebas calóricas con el VHIT en pacientes con Enfermedad de Ménière, 2 estudiaron el VOR en el schwannoma vestibular, 20 artículos trataban sobre diferentes diagnósticos en la vestibulopatía periférica, y un articulo usaba el VHIT para descartar patología central en una clínica compatible con vestibulopatía periférica.

En la revisión tras la explicación de cómo se realiza la prueba comienza con la discusión.

Discusión:

Se inicia con un breve resumen sobre la fisiología y fisiopatología de los reflejos vestíbulo-oculares y las diferentes sacadas.

Comenta que hasta ahora las pruebas calóricas han sido el gold estándar para la evaluación de la función vestibular, como desventaja señalan su estudio a frecuencias bajas, la clínica que puede producir y el tiempo en su realización.

Destacan las ventajas del VHIT como un test rápido, fisiológico, bien tolerado y que permite el estudio de todos los CS, con una alta especificidad cercana al 90%.

Posteriormente la revisión comienza a comentar cada patología por separado:

ü  Papel del VHIT en la Neuritis Vestibular:

En diferentes ocasiones es estudiada la NV junto al cVEMP y oVEMP para un diagnóstico mas preciso. Encontrando en el VHIT una sensibilidad del 86.7% y una especificidad del 100% donde el déficit calórico está entra el 40 y 65%. Siendo una sensibilidad del 100% cuando el déficit calórico es mayor al 65%.

ü  Vestibulopatía por Gentamicina:

Halmagyi concluye que el VHIT es una eficaz prueba para el estudio de vestibulopatía uni/bilateral por Gentamicina.

ü  Enfermedad de Ménière:

Existe una disociación entre la pruebas calóricas y el VHIT, mientras que en las PC se muestra un déficit, en el VHIT se muestra normal en el 45%. Una de las teorías que explican esta diferencia es debida a la afectación en la EM de las células ciliadas tipo II, que son estimuladas por aceleraciones de baja frecuencia siendo, por tanto, mejor diagnosticadas por las PC. Consiguiendo con el VHIT una sensibilidad del 86.7% y una especificidad del 100% cuando el déficit calórico está entre el 40 y 65%. Siendo, de todas formas, aconsejado realizar las PC en sospechas de enfermedad de Ménière en primer lugar.

ü  El VHIT no tiene alteración en pacientes con V. P.P.B.

ü  Schwannoma Vestibular:

Siendo la RMN el gold estándar, la sensibilidad del VHIT era del 41-45% con una especificidad del 94%. Siendo una prueba poco útil para esta patología, pudiéndose usar para el control de la compensación vestibular tras la cirugía.

ü  Papel del VHIT en la apariencia del clínica vertiginosa en la patología central:

Se demostró que el VHIT tiene una sensibilidad del 88%, superior a la RMN en las primeras 48 h. tras el ictus, diferenciando de la patología periférica (donde habría una ganancia baja) de la central (donde la ganancia seria normal). Siendo normal la prueba del VHIT en el 91-96% de los pacientes con infarto cerebral.

Limitaciones:

Las principales limitaciones que destacan se basan en que únicamente sería efectiva para paresias vestibulares de más del 40%. También comenta la pericia necesaria del examinador para realizar la prueba, así como, su imposibilidad de realización en problemas cervicales. 

Conclusión:

Concluyen diciendo que es un test rápido, bien tolerado, complementario a otras pruebas vestibulares, principalmente la PC. Pudiendo ser realizado en primer lugar en la patología vestibular, y si es normal, realizar la prueba calórica. Excepto, en la Enfermedad de Ménière, donde se realiza la PC en primer lugar.

Siendo necesarios más estudios para la evolución de la ganancia en la patología vestibular.

Podéis encontrar el articulo original a través de la Biblioteca del SAS.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00405-016-4157-4

Artículo  seleccionado y comentado por el Dr.  Antonio Rodríguez Fernández –Freire.

Sesiones Clínicas Junio-Julio 2017

2017
JUNIO - JULIO	SESIONES  CLÍNICAS	DOCENTES	ACREDITADA
06/06/2017	Fisiología de la Audición	Dr. Roquette	SI
13/06/2017	VHIT	Dr. Rodríguez Fernández Freire	Si
20/06/2017	Vértigo y migraña ¿entidad neurológica?	Dr. Dañino	Si
27/06/2017	BAHA. Implantes de Oído Medio. Cuando y por qué.	Dr. García Teno	Si
4/07/2017	Sordera congénita. Como actuar.	Dr. Rebollo	SI
11/07/2017	Anatomía de la caja timpánica dirigida a residentes. Puntos claves	Dr. Benito	SI
18/07/2017	Consideraciones relevantes en la timpanoplastia  dirigida a los residentes.	Dra.  Porras	Si
25/07/2017	El acufeno. Terapia de reentrenamiento, corticoides inttratimpanico, nuevos fármacos ¿ son útiles?	Dr. Rodríguez	SI

Guía de Práctica Clínica: Tubos de Timpanostomía en Niños

Analizamos la Guía de Práctica Clínica sobre Indicación de Tubos de Timpanostomía en Niños desde 6 meses a 12 años publicada por la Academia Americana  en 2013.

                 

Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children

Richard M. Rosenfeld, Seth R. Schwartz, Melissa A. Pynnonen, MDavid E.Tunkel, M Heather M. Hussey, Jeffrey S. Fichera, Alison M. Grimes,  Jesse M. Hackell,  Melody F. Harrison, Helen Haskell, David S. Haynes, Tae W. Kim, Denis C. Lafreniere, Katie LeBlanc, Wendy L. Mackey,
James L. Netterville, Mary E. Pipan, Nikhila P. Raol, and Kenneth G. Schellhase.

Otolaryngology. Head and Neck Surgery 149 (IS) S1-S35 DOI: 10.1177/0194599813487302 http://otojournal.org

Comentario

               

Beneficios de los Tubos de Timpanostomía

                Los autores inician este apartado con una afirmación: la utilización de  tubos  de  timpanostomía o drenajes transtimpánicos se asocia con una mejoría a corto plazo  en la calidad de vida para los niños y sus cuidadores. Para los niños con OMS crónica (> 3 meses) los DTT reducen la prevalencia de Otitis Serosa en un 32% en el primer año y mejora el promedio de los umbrales auditivos entre 5 y 12 dB Hl. Sin embargo no se ha encontrado un impacto significativo en el lenguaje o en aspectos cognitivos en estudios randomizados. En estudios no randomizados si existía  una percepción por parte de los cuidadores de mejoría en el lenguaje y el habla sobretodo en pacientes con retraso en el desarrollo.

                En los estudios realizados, la eficacia de los DTT para prevenir la Otitis Media Aguda Recurrente no parece aclarada y los beneficios que presenta su utilización tan sólo son a corto plazo y similares a la utilización de antibióticos profilácticos.

Riesgos y Eventos Adversos Asociados a los DTT

                La secuela más común es la otorrea en el 16% de los niños dentro de las 4 semanas posterior a la cirugía y 26%  si consideramos todo el tiempo que permanece el DTT. En 7% de los niños permanece el DTT un tiempo mayor de 12 meses, en 7% de los casos se observa bloqueo de la luz del drenaje, en un 4% tejido de granulación, extrusión prematura en un 4% y desplazamiento del  drenaje en el oído medio en un 0.5%.

                Las secuelas a largo plazo incluye miringoesclerosis, membrana timpánica atrófica, atelectasica y bolsas de retracción.  Excepto en el caso de la miringoesclerosis el resto de las secuelas suele resolverse a lo largo del tiempo. En un 1%-6% de pacientes persiste una perforación timpánica después del DTT.  A largo plazo el umbral auditivo de los niños con DTT es peor que el de los niños sin DTT, aunque este déficit de 4.3 a 6.2 dB sea significativo.

Repasaremos las Recomendaciones más interesantes

Recomendación 1: Otitis Media con Efusión (OME) de corta duración. No se realizará DTT en niños con un único episodio de OME de menos de 3 meses de duración desde la fecha del inicio o del diagnóstico, ya que la mayoría de las causas como la infección viral de  vías altas  o bien OME posterior a otitis media aguda  suelen mejorar de forma espontanea. La OME posterior a Otitis Media Aguda se observa en un 70% a las dos semanas, 40% al mes, 20% a los dos meses y 10% a los 3 meses.  En  caso de proceso viral  la resolución  espontánea de la OME  es entre 28%-52%.

Recomendación 2:  Es necesario valorar el  umbral de audición en los niños con OME persistente durante más de 3 meses previo a la colocación de DTT.  El impacto del déficit auditivo oscila entre 0 a 55 dB. La pérdida de audición  media  es de 28 dB HL y  en un 20% el déficit es > 35 dB HL..

Recomendación 3:  Se indicará DTT a niños con OME bilateral que persiste durante un tiempo de 3 meses o más y se ha podido comprobar la existencia déficit de audición .  Profundizaremos en el comentario en este punto.  ¿ Por que la decisión? En estudios de control de estos niños la posibilidad de una resolución espontánea es baja: 20% en 3 meses y 30% en un año. Las opciones alternativas tampoco son mejores: vigilancia simple, ya que la utilización de antibióticos, antihistamínicos, descongestionantes, corticoides sistémicos y esteroides tópicos nasales son inefectivos. Por lo tanto es muy importante hablar con los padres y exponer claramente las dificultades de manejo a largo plazo. Es interesante conocer las tres preguntas básicas a los padres,  ya validadas en estudios para conocer si pueden los niños tener déficit auditivo asociado: “ Como describirías la pérdida de audición en el niño”

 “ El niño escucha mal cuando no te mira” “ Tiene dificultad para oír en un grupo de gente”. En función de las respuestas se valora la realización de estudios audiológicos.

Recomendación 4: Esta recomendación es objeto de debate y no hay acuerdo real entre la guía Americana y la guía desarrollada en Inglaterra. La recomendación dice así. Los clínicos pueden poner DTT en niños con unilateral o bilateral OME durante 3 meses o más y síntomas atribuibles a la OME que incluyen trastornos del sistema vestibular, pobre rendimiento escolar o trastornos del comportamiento. Sin embargo la Guía Inglesa especifica que “ de forma excepcional se considerará la colocación de DTT en niños con OME bilateral y pérdida de audición inferior a 25-30 dB donde el impacto de esta perdida auditiva se considere significativo en el comportamiento social o en el aprendizaje de los niños”.  El debate está servido.

Recomendación 6 y 7: Podríamos resumir ambas en  la siguiente afirmación: la indicación de DTT en niños con OMA recurrente está indicada  solo si persiste OME. No existen argumentos suficientemente claros para considerar el DTT como opción terapéutica para disminuir el número de OMA. Sin embargo aclaran los autores que se valorarían de forma individual a niños con complicaciones de otitis media, con múltiples alergias a antibióticos o a intolerancias, o bien en pacientes inmunodeprimidos.

Recomendación 8 y 9: Podríamos de nuevo agrupar la recomendación diciendo que se valorará de una forma individual si procede o no poner DTT independientemente de los criterios ya explicados previamente si son niños de alto riesgo, a saber:  Niños con trastornos del espectro autista, Síndrome  de Down, alteraciones craneofaciales, ceguera o alteraciones visuales, paladar hendido o síndromes asociados o retraso del desarrollo.  En este punto la guía desarrolla la importancia del timpanograma como ayuda diagnostica si bien llama la atención sobre la importancia para la valoración adecuada del timpanograma su relación con el volumen detectado en el CAE, de tal forma que debe situarse en un rango entre 0,3 y 0,9 para considerar bien colocada la sonda.

Recomendación 11: La otorrea  no complicada  (< 4 semanas de duración y temperatura < de 38º,  no signos de otomastoiditis, ausencia de enfermedad sistémica concurrente) observada a través del DTT se tratara con antibióticos tópicos sin antibióticos vía oral.  La otorrea crónica (> 3 meses) afecta a 4% y su etiología depende de si es una manifestación de una OMA o después de un baño. En el primer caso los agentes patógenos son: estreptococo pneumoniae, haemophilus influenzae y moraxella catarrhalis, en el segundo pseudomona aeruginosa y estafilococo aureus. Como ya sabemos  los antibióticos tópicos en pacientes con DTT admitido son ofloxacino o ciprofloxacino durante un periodo no superior a 10 días por la posibilidad de iniciar una otomicosis. Sin embargo entre un 4%-8% de los niños tratados con quinolonas tópicas necesitaran antibióticos por  vía oral por persistencia de los síntomas.

Recomendación 12: Por último comentaremos una de las recomendaciones más controvertidas. No se recomienda de forma rutinaria utilizar tapones de oído o bandas o evitar los deportes de agua en niños con DTT.  Los estudios no demuestran diferencias significativas aunque la otorrea disminuye desde 0.1 por mes a 0,07 por mes y del 56% al 47%. Los autores si recomiendan la utilización de estas medidas en pacientes inmunodeprimidos en inmersiones profundas, en aguas no cloradas con posible contaminación (lagos) o en niños que experimentan disconfort en el baño. En este caso también el debate se mantiene.

Por último los autores  resumen las principales actuaciones  de la guía a través de un sencillo  algoritmo de decisión.

               

Podéis encontrar el artículo libre en el siguiente enlace. 

http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0194599813487302

Artículo  seleccionado y comentado por la Dra. Eulalia Porras