Publicación: J Investig Allergol Clin Immunol

Informamos de Publicación Nueva del Dr. Benito en revista de  la especialidad con importante factor de impacto 

J Investig Allergol Clin Immunol 2018; Vol. 28(2) © 2018 Esmon Publicidad doi: 10.18176/jiaci.0232

Cicatrices en la cuerda vocal: conceptos actuales y futuras opciones. Consenso sobre fonocirugía de la Sociedad Europea de Laringología

Aunque se publicó en el 2013 realizamos hoy un resumen de este artículo que ejemplifica las dificultades de la fonocirugia en ciertas patologías. El  artículo explica los diferentes conceptos de quiste epidermoide, sulcus, puente mucoso y  aporta imágenes de  injerto libre en cuerda vocal de gran interés

Vocal fold scars: current concepts and future directions. Consensus report of the phonosurgery committee of the European laryngological society.

G. Friedrich  F. G. Dikkers , C. Arens , M. Remacle , M. Hess ,  A. Giovanni,  S. Duflo , A. Hantzakos , V. Bachy , M. Gugatschka

Eur Arch Otorhinolaryngol (2013) 270:2491–2507

Comentario

Microfisiología de la cuerda vocal

Los autores analizan  de forma exhaustiva la microfisiología  cuando se produce una lesión  en la cuerda vocal  que origina una desorganización en la distribución del colágeno y de la elastina, una pérdida de los componentes de la  matriz extracelular que dan lugar a un menor volumen con una menor flexibilidad de la cuerda y la consiguiente insuficiencia glótica.

Seguidamente se expone un resumen de dichas alteraciones.

La macula flava se considera el reservorio celular de las cuerdas vocales y juega un papel crucial  en el proceso inflamatorio agudo y crónico. Los fibroblastos localizados en la macula flava anterior y posterior tienen una actividad importante en la síntesis de fibras elásticas, reticulares, colágenas y ácido hialurónico. En estudios de ratas se observan como después de una lesión las células migran desde la mácula flava a la zona alterada con un pico  entre los 5-7 días. Fundamentalmente se observa un mayor número de fibroblastos cuando se compara con la cuerda vocal normal, en concreto miofibroblastos que producen importantes cantidades de colágeno tipo I que sustituirán al colágeno tipo 3 nativo de calibre más fino. Las fibras de colágeno son el componente más importante de la zona de cicatriz. En contraste con la localización normal  de las fibras paralelas al epitelio en el caso de la cicatrización de una lesión los depósitos de colágenos no son lineales y  de mayor grosor en la lámina propia.  Los estudios aportan un dato interesante sobre los niveles de procolageno  indicando que se mantendrán altos hasta 6 meses posterior a la lesión y por lo tanto activos.

Los niveles de ácido hialurónico tienen un impacto importante en las propiedades viscoelásticas de la cuerda vocal y un papel decisivo en la  cicatrización. La ausencia de ácido hialurónico conduce a un incremento de la viscosidad  que dará lugar a un déficit de la onda mucosa. En estudios experimentales de conejo los niveles de ácido hialurónico están disminuidos a partir del primer día alcanzando un pico a los 5 días.  Dentro de las estructuras situadas en la matriz extracelular la fibronectina es una glicoproteína que actúa como una molécula de adhesión durante el proceso de reparación. Sin embargo también tiene una función quimiotactica de células inflamatorias y su presencia aumentada se asocia a un aumento del colágeno. Su localización habitual es en la membrana basal y en la capa más superficial de la lámina propia. Los autores describen algunas otras moléculas de la matriz extracelular como la decorina que actúan modificando la estructura habitual del colágeno.

Etiopatogénesis

Los autores dividen las causas de la cicatrización de la cuerda vocal en congénitas o adquiridas.

Dentro de las causas congénitas  y siguiendo las teorías de Bouchayer de 1985 los quistes epidérmicos son el origen del  sulcus o del puente mucoso en función de su  ruptura solo por  el borde  superior o superior e inferior.

Por el contrario  Sato e Hirano ponen la atención en procesos inflamatorios crónicos o traumas como causas del sulcus asociado a una alteración en las fibras colágenas y elásticas sintetizadas por los fibroblastos  de la mácula flava.

Los autores recuerdan la clasificación del sulcus realizada por Ford siendo el tipo III el considerado verdadero  ya que es el que se extiende hacia el ligamento vocal e incluso penetra en el músculo tiroaritenoideo.

No obstante como ya es conocido la causa más frecuente de cicatriz en la cuerda vocal son las secuelas después de lesiones traumáticas originadas por traumas externos, intubaciones o  la fonocirugía.

Con respecto a la severidad de la cicatrización, Remacle divide la cicatriz de la glotis en cuatro tipos:

Tipo I : Insuficiencia glótica leve o moderada con afectación de la mucosa o submucosa.

Tipo II:  Insuficiencia glótica anterior moderada (alrededor de la comisura anterior). Cicatriz que afecta al músculo vocal. No se observa vibración de la cuerda vocal.

Tipo III: Insuficiencia glótica considerable. La cicatriz afecta al pericondrio interno y al cartílago. Puede afectarse la región supraglótica.

Tipo IV: Insuficiencia glótica considerable. Sinequia anterior en comisura. Disminuye las vibraciones de  ambas cuerdas vocales.

Diagnostico

Los dos hallazgos  característicos para el diagnóstico son: 1) glotis fusiforme durante la fonación con defecto de cierre y pérdida de aire y 2) alteración  de la vibración vocal con una onda mucosa reducida o ausente. Las vibraciones suelen ser asimétricas y aperiódicas.

Tratamiento

Como consecuencia de la dificultad en el tratamiento quirúrgico y los resultados impredecibles el tratamiento conservador es la primera opción. Desde el punto de vista funcional, la capa superficial de la lámina propia es la estructura más importante y la creación de una nueva zona de deslizamiento es uno de los mayores problemas que quedan por resolver en la fonocirugía.

De cualquier forma no debe intentarse ninguna intervención antes de los 6 meses  posterior a la formación de la cicatriz.

El tratamiento quirúrgico siempre estará dirigido a mejorar dos eventos: el cierre glótico y la flexibilidad de la cuerda, es decir mejorar su rigidez.

a) Medialización de la cuerda vocal

                En caso de insuficiencia de  cierre glótico la medialización es una terapia efectiva. Esta puede ser realizada con tiroplastia o con inyección  intracordal. En este último caso los autores exponen las ventajas e inconvenientes del Vox Implant^{®  (base de silicona)} y del Radiedde Voice ^{® (base de hidroxiapatita cálcica)} . Dentro  de los implantes de aumento se consideran la fascia lata y los cartílagos  nasal, en caso de adherencia de la cicatriz al cartílago tiroideo.

b) Técnicas de liberación del epitelio y abordajes combinados

                Cuando el objetivo es mejorar la rigidez, la onda mucosa podría restaurarse despegando la mucosa cicatricial y creando una nueva capa entre el epitelio y el ligamento vocal, recuperando la relación cuerpo-cubierta. La introducción del microcolgajo ha revolucionado la fonocirugia. La técnica se inicia con la inyección de solución salina previa a la cirugía para tener un plano de disección limpio. Posterior a una disección cuidadosa del epitelio y resección del tejido patológico, el colgajo se coloca de nuevo y se fija con fibrina o en algunos casos con puntos de sutura. Posteriormente se inyecta corticoides.

Para mejorar estos resultados y disminuir el Gap glótico se combina con inyecciones o implantes superficiales  medialmente que actúan como agentes de relleno y medializan las cuerdas. Para este fin se utiliza grasa autóloga o CarbylanGSX ^® que es una sustancia de relleno compuesta por ácido hialurónico modificado y gelatina.

Colgajos mucosos

En los casos en que la pérdida de tejido y la cantidad de cicatriz impida la utilización de las técnicas anteriores pueden utilizarse los injertos de mucosa libre  de cavidad oral. Para ello se necesita  previamente la  desepitelización de la cuerda  y la  fijación del colgajo a la cuerda y  a una lámina de silastic de 0.5mm con Vicryl rapid. En el artículo se pueden ver las imágenes y el resultado final.

Láser angiolítico

Los autores refieren numerosas publicaciones donde la utilización del Laser diodo o el KTP mejora las cicatrices de las cuerdas vocales. Entre sus ventajas  el desarrollo de un plano de separación de la membrana basal y la regulación de las proteínas que activan la maduración de la fibrosis.

Ingeniería Tisular

Por último los autores explican las nuevas terapias que se basan en restaurar las alteraciones celulares.  Con este fin se están realizando ensayos clínicos experimentales que estimulan la creación endógena de acido hialurónico mediante la administración de factores de crecimiento externo como el EGF, el de crecimiento de fibroblastos o el de transformación beta 1.

Aunque podéis encontrar el articulo original a través de la Biblioteca del SAS su  aportación coincide en gran medida con el capítulo 20 sobre cuerdas vocales cicatriciales de la ponencia oficial de la patología de la voz de la SEORL .

Artículo  seleccionado y comentado por Eulalia Porras.

Sesiones Clínicas Junio Julio 2018

2018
JUNIO / JULIO	SESIONES  CLÍNICAS	DOCENTES	ACREDITADA
19/06/2018	El tratamiento logópedico de la voz en las dísfonias	Logopeda: Carmen Castillo	SI
26/06/2018	Fisiopatoligía de la Laringe	Dr. Roquette	NO
10/07/2018	Fonocirugía: Valoración instrumental (estroboscopia,electromiografía laríngea)/ Tiroplastias	Dra. Salom	NO
12/07/2018	Diagnóstico y manejo de lesiones intracordales: sulcus, quistes, cicatrices	Dr. Hernández	NO
17/07/2018	Fisiopatología del Oído	Dr. Roquette	SI
24/07/2018	Implantes de oído medio	Dra. Gutiérrez	NO