jueves, 26 de diciembre de 2019

Colgajo Septal de arteria etmoidal anterior para el manejo de la perforación septal

Anterior Ethemoidal Artery Septal Flap for the Management of Septal Perforation
Arch Facial Plast Surg. 2011 Nov-Dec;13(6):411-4


Los colgajos mucosos nasosinusales pediculados en ramas dependientes de la arteria esfenopalatina como de las ramas septales dependientes de las arterias etmoidales, se han convertido en la base para la fase reconstructiva tras las cirugías sinusales ampliadas y abordajes rinoneuroquirúrgicos de base de cráneo que se han ido desarrollando en las últimas décadas mediante técnicas endoscópicas.

El objetivo de la cirugía reconstructiva es conseguir un sellado del defecto quirúrgico e independizar el territorio nasosinusal de la cavidad craneal, evitando así la aparición de fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) y posibles complicaciones intracraneales.

Los colgajos locales endonasales han sido igualmente utilizados en la reparación de perforaciones septales, fístulas oronasales, atresia de coanas o en la reconstrucción de la pirámide nasal.

Las perforaciones septales localizadas anteriormente suelen ser las causantes de síntomas molestos para el paciente y las que requieren cierre quirúrgico de las mismas para mejorar el funcionamiento respiratorio nasal.

En el presente artículo se revisan una serie de pacientes intervenidos para cierre de perforaciones septales anteriores mediante el colgajo pediculado en la arteria etmoidal anterior.

COMENTARIO

El presente artículo realiza una revisión de 11 pacientes intervenidos por cierre de perforación septal anterior en los que se utilizó el colgajo septal pediculado en las ramas septales de la Arteria Etmoidal Anterior.

El tamaño medio de la perforación septal fue de 15 mm (rango, 10-25 mm) y la causa de la misma fue en su mayoría la cirugía septal previa o cauterizaciones recurrentes por epistaxis.

Estudios anatómicos describen la presencia de 2 o 3 ramas septales de la arteria etmoidal anterior, fácilmente reconocibles en la zona supero-anterior del tabique nasal. En base a estos criterios anatómicos, se describe el colgajo de mucosa, que se caracteriza por un gran y flexible pedículo. Quirúrgicamente se procede al diseño del colgajo para el cual utilizaremos tres incisiones; una anterior desde el borde posterior de la perforación septal que se prolonga verticalmente hasta llegar 1-2 cm del techo etmoidal para preservar filetes olfatorios e inferiormente hasta el suelo de la fosa pudiendo extender esta incisión hasta meato inferior para ampliar la longitud final del colgajo. La segunda incisión es paralela a la primera y se realiza en la mucosa septal a la altura de la proyección del cornete medio. La tercera incisión es perpendicular a las dos primeras y une de posterior a anterior a ambas. Se procede a la disección subperióstica y subpericóndrica del colgajo el cual se desplaza anteriormente hasta cubrir la totalidad de la perforación septal. Se sutura anteriormente con puntos transfixiantes mediante visión directa con fotóforo. Se recomienda el uso de láminas de silastic para evitar sinequias en el postoperatorio.

La técnica endonasal con endoscopia es menos invasiva que otros procedimientos externos y al no precisar cartílago, también elimina la morbilidad del sitio donante, por lo que se convierte en la técnica de elección para el cierre de las perforaciones septales. En la presente revisión se consiguió un cierre en el total de los casos con correcta reepitelización de la zona donante.

El colgajo pediculado en la arteria etmoidal anterior demuestra una gran longitud y versatilidad siendo óptimo para tratar los defectos en la zona anterior de la fosa nasal y el septum. Las perforaciones septales anteriores son subsidiarias de ser reparadas con una alta tasa de éxito con dicho colgajo. La indicación quirúrgica para el cierre de las mismas debe estar basada en la sintomatología provocada en el paciente y no en el hallazgo de las mismas durante una exploración endoscópica por otro motivo. Un gran porcentaje de las perforaciones septales son desconocidas y asintomáticas para los pacientes. Suelen ser en su gran mayoría las perforaciones de origen tóxico o por las enfermedades inflamatorias crónicas, granulomatosas las que causan síntomas molestos a los pacientes en los que la viabilidad de este tipo de colgajos reconstructivos es incierta.


Artículo comentado por Juan Ramón Benito Navarro


martes, 24 de diciembre de 2019

Feliz Navidad

 " En el principio existía la Palabra y la Palabra estaba con Dios, y la Palabra era Dios. Ella estaba en el principio con Dios. Todo se hizo por ella y sin ella no se hizo nada de cuanto existe. En ella estaba la vida y la vida era la luz de los hombres, y la luz brilla en las tinieblas, y las tinieblas no la vencieron".

Feliz Navidad .

miércoles, 11 de diciembre de 2019

Cefalea rinógena y cambio en los niveles de sustancia P


Changes in substance P levels of inferiorturbinate in patients with mucosal contact headache.
Eyigör H, Eyigör M, Erol B, Selcuk ÖT, Renda L, Deniz Yılmaz M, et al.
Braz J Otorhinolaryngol. 2019. https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2019.01.006


En la última edición, la tercera, de la Clasificación Internacional de las cefaleas, elaborada en 2018 por la Sociedad Internacional de cefaleas, aparece en apéndice, una nueva entidad dentro de las cefaleas secundarias: la cefalea secundaria a trastornos de la mucosa nasal, los cornetes o el septum en la que tienen cabida las cefaleas por contacto.

Esta cefalea rinogénica ha generado un creciente interés en los últimos años a pesar de la escasez de conocimientos y literatura publicada, hasta hace poco más de una década. Para su diagnóstico se requiere una evidencia de contacto entre dos puntos de mucosa en la nariz y/o senos y una mejoría en el dolor tras 5 minutos de anestesia local en la región de la lesión.

La sustancia P (SP) es responsable de la producción de inflamación al ser liberada en las terminaciones nerviosas. SE une a receptores de neuroquinina 1 (NK1) mediando no sólo la inflamación, sino también dolor.

Además de mediador en la producción de dolor e inflamación, tiene un papel importante en trastornos del SNC y procesos como los vómitos, la ansiedad y depresión, la migraña, trastornos neurodegenerativos, enfermedades infecciosas e inflamatorias, éstasis hepáticas, el aborto y los procesos de migración, neoangiogénesis y proliferación tumoral en el cáncer.

En el siguiente artículo los autores pretenden evidenciar si existen diferencias en los niveles de sustancia P presente en la mucosa de los cornetes hipertróficos en pacientes con cefalea por contacto frente a pacientes con hipertrofia de cornetes sin contacto ni cefalea y su correlación con el dolor en los primeros.

Comentario

Se tomaron 28 pacientes intervenidos de reducción de cornetes con cefalea por contacto frente a 16 pacientes intervenidos sin cefalea de contacto como grupo control y se cuantificó el nivel de SP en la mucosa turbinal en todos ellos. Además se evaluó el dolor con una escala visual analógica (EVA) y el tamaño de los cornetes en las distintas proyecciones del TC.

Los resultados arrojaron una diferencia significativa en el nivel de sustancia P en el grupo de estudio a pesar de que el volumen medio del cornete inferior no fue estadísticamente significativo.

La puntuación del EVA disminuyó significativamente en todos los pacientes del grupo a estudio tras la intervención.
Dentro del grupo de estudio, los niveles de sustancia P fueron significativamente mayores en el grupo con EVA≥6 comparativamente con los pacientes del mismo grupo que habían puntuado con un EVA≤5.

No se encontró relación entre el volumen turbinal y los valores de la SP.
Por tanto, se encontró niveles de SP elevados en los pacientes con cefalea por contacto y, en estos pacientes, existía una relación directa con los niveles de dolor con niveles aún más elevados en aquellos con cefaleas más severas.

La sustancia P se encuentra mayormente en las fibras nerviosas C sensoriales que están distribuídas por todo el cuerpo y también en la mucosa nasal. Se ha demostrado en otros estudios (*) que el mRNA tanto de la sustancia P como de su receptor NK1 se encuentra aumentado en las zonas de mucosa de contacto.

La SP también causa un aumento dosis dependiente en la resistencia al flujo nasal similar al producido por histamina o leucotrienos.

Los hallazgos en este estudio junto con otros previos, sugieren que la inhibición de la actividad de la SP mediante antagonistas de los receptores de NK1 podría aliviar los síntomas en las cefaleas de contacto y prevenir cambios hipertróficos, aunque se necesitan más estudios en este sentido.

* Zhao G, Yin J, Peng H, Wang J. Analysis on correlation between SP and NK-1R and intranasal mucosal contact point headache. Acta Otolaryngol. 2016;27:1-6



Artículo comentado por la Dra. Raquel Peña González

Sesiones Clínicas Enero-Febrero 2020

2020
ENERO-FEBRERO
SESIONES CLINICAS
DOCENTES
ACREDITADA
ACREDITACION- RESULTADOS PAIS
7/1/2020
Seguridad del pacientes y eventos adversos.
Seguridad de Información clínica.
Dra. Porras
Si
14/1/2020
 Procedimiento en enfermedades de declaración obligatoria.
Seguridad del paciente y conciliación terapéutica.
Dr. Almagro
Dra. Salom
Si
21/1/2020
 Protocolo patología otológica. Puesta en común.
Dra. Haro/Dr. Rodriguez.
Si
28/1/2020
PAI Disfonia. Resultados Enero- Diciembre 2019.
PAI Amigdalectomia. Resultados Enero-Diciembre 2019
Dr. García
Dr. Rebollo
Si
4/2/2020
 PAI Cáncer de Cabeza y Cuello. Resultados Enero-Diciembre 2019.
PAI Otitis Media. Resultados Enero-Diciembre 2019
Dra. Porras

Si

lunes, 2 de diciembre de 2019

La invasión perineural multifocal es un indicador pronóstico mejor que la invasión en profundidad en el cáncer de cavidad oral

 

Multifocal perineural invasion is a better prognosticator than depth of invasion in oral squamous cell carcinoma.

Comentario
El artículo analiza la significación pronóstica de la invasión perineural unifocal y multifocal en el cáncer de cavidad oral comparada con la profundidad de la invasión y la extensión extranodal.

Introducción
La invasión perineural, asociada a otros hallazgos adversos como la invasión en profundidad (DOI) o la extensión extranodal (ENE +) en al cáncer de cavidad oral predicen una disminución de las tasas de supervivencia y un incremento de los porcentajes de recidiva tumoral. La invasión perineural afecta a un 30% de pacientes con cáncer de cavidad oral incluso en estadios tempranos. El objetivo del estudio es  por una parte conocer si la invasión perineural es un factor pronóstico independiente de  recidiva local y de la supervivencia especifica por enfermedad y por otro lado si los pacientes con invasión perineural precisan terapia adyuvante en ausencia de otros hallazgos adversos histopatológicos. Por otra parte, la invasión perineural ha sido clásicamente descrita de una forma dicotómica como ausente o presente. En este estudio se intenta determinar la significación pronóstica en caso de afectación unifocal y multifocal comparado con el DOI y la afectación ganglionar.

Análisis Histopatológico
            Los autores aclaran que se definió como invasión perineural cuando las células tumorales se identificaban dentro de cualquiera de las tres capas de la vaina nerviosa o la presencia de células en el perineuro que rodea al nervio en al menos un tercio de su circunferencia. Con el objetivo de minimizar la variabilidad interobservador la afectación unifocal se definió cuando una única rama nerviosa está afectada y la afectación multifocal cuando se observa más de dos focos afectados en lugares distintos  del  tumor o cuando la afectación es en múltiples ramas nerviosas que convergen en un tronco nervioso en el mismo bloque de tejido o  cuando la afectación es en múltiples ramas nerviosas dentro de la misma área del corte histológico pero que no puede explicarse por el corte tangencial de la preparación o el recorrido del nervio. El estadiaje era realizado siguiendo la clasificación de la AJCC8.

Resultados
Datos demográficos
            Se incluyeron 861 casos con una media de edad de 64.6 años y una media de seguimiento de 2.3 años. Se añadió RT adyuvante a 321 pacientes (37%) y 53 de ellos recibieron  además quimioterapia.
            Durante el periodo de estudio el 11.6% desarrollaron recidiva local y 16.5% fallecieron como consecuencia del tumor.

Efecto de la Invasión Perineural sobre la supervivencia especifica por enfermedad y recidiva local
            En el análisis multivariante ajustado por diámetro tumoral, DOI, afectación de márgenes y radioterapia adyuvante la invasión perineural multifocal afecta a la supervivencia específica por enfermedad y en mayor medida a la recidiva local.
            La invasión perineural multifocal estaba asociada a un incremento del 150% del riesgo de recidiva local comparado con un DOI de 5-10 mm que estaba asociado sólo a un incremento del 40% del riesgo de recidiva local. El riesgo de recidiva local para un DOI de 10 mm era similar al de un DOI de 5-10 mm.
            La invasión perineural estaba asociado a un incremento del 80% de la mortalidad específica por enfermedad comparada con el DOI de 5-10 mm que estaba asociado a una reducción de un 42% de la supervivencia especifica por enfermedad.
            El efecto de la invasión perineural multifocal era comparable al efecto de la presencia de metástasis ganglionares sin extensión extranodal, hallazgos que se asociaban con un 92% de reducción de la supervivencia. En el caso de afectación ganglionar con extensión extranodal se asociaba con una reducción del 351% de la supervivencia.

Invasión perineural y radioterapia adyuvante
No se observaron diferencias en la recidiva local y la supervivencia específica por enfermedad en pacientes con invasión peineural unifocal versus multifocal a los que se añadió radioterapia adyuvante.

Conclusiones
            La invasión perineural no es una simple migración de células tumorales a través de un plano de baja resistencia sino el resultado de una interacción entre el nervio y el tumor que facilita su propagación a través del recorrido nervioso.
            Los autores concluyen que la invasión perineural multifocal es un predictor de la recidiva local y de la supervivencia específica por enfermedad. El efecto sobre la mortalidad es superior al estimado para un DOI de 5-10 mm o > de 10 mm y comparable a la presencia de metástasis ganglionares sin afectación extracapsular y menor al efecto producido por la presencia de ganglios linfáticos con afectación extracapsular.
            Con respecto a la consideración de la invasión perineural multifocal y la decisión de la radioterapia adyuvante faltan evidencias que demuestren que la invasión perineural multifocal aislada sea un factor decisivo para determinar si la radioterapia adyuvante en el tumor primario está indicada. La evaluación de riesgo basada en tres características histológicas, la invasión perineural multifocal, el infiltrado linfocítico en la interfaz tumoral y el tipo de patrón de invasión tumoral si parece que pueda tener impacto en la decisión de utilizar radioterapia adyuvante, ya que en los pacientes de alto riesgo definidos por estas tres características y tratados con radioterapia adyuvante se observó una mejoría en la supervivencia específica por enfermedad.

Artículo comentado por Eulalia Porras.