Tinnitus
N Engl J Med 2018; 378:1224-1231
DOI: 10.1056/NEJMcp1506631
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El acúfeno es la percepción de un sonido cuyo
origen no es externo. La sensación se describe como un zumbido continuo en el
oído, pero el sonido puede percibirse dentro o fuera de la cabeza, o predominar
en uno o ambos oídos.
El acúfeno se puede categorizar como objetivo
o subjetivo.
El acúfeno objetivo, poco común, es
un sonido generado en el cuerpo por el flujo sanguíneo. contracciones
musculares o emisiones cocleares espontáneas que pueden ser detectadas y
medidas por un observador externo. En esta revisión, el autor se ocupa de los
acúfenos subjetivos.
Las encuestas poblacionales estiman que la
prevalencia del acúfeno se halla entre el 10% y el a 25% en los mayores de 18
años, de diversas nacionalidades. En las encuestas poblacionales, en solo en un
pequeño porcentaje de personas, la sensación del acúfeno es severamente molesta
(1 a 7%).
La prevalencia de los acúfenos persistentes
aumenta con la edad, alcanzando un pico en las personas de la séptima década de
la vida, pero, en los 10 últimos años, la prevalencia ha aumentado en los
grupos más jóvenes, presumiblemente debido a una mayor exposición al ruido
recreativo perjudicial.
Un gran estudio transversal en el que
participaron niños y adultos derivados a un hospital regional de
otorrinolaringología mostró que el 97% de los que informaron acúfenos tenían
una pérdida auditiva concomitante detectada por la audiometría de rutina.
Dos tercios de las personas con acúfenos que
participaron en un estudio poblacional tenían deterioro de la audición basal en
las frecuencias ubicadas entre los 500 y los 4.000 Hz, comparados con el 44% de
las personas sin acúfenos.
En otro estudio, el factor de riesgo más fuerte
para el acúfeno moderado o que causó trastornos del sueño fue la pérdida de la
audición; el antecedente de exposición profesional al ruido también se
correlacionó fuertemente con el acúfeno.
La experiencia clínica indica que la pérdida
repentina de la audición se asocia con la aparición repentina de acúfenos, pero
cuando la pérdida de la audición es gradual, los acúfenos tienden a
desarrollarse a lo largo de meses o años.
A menudo; la gravedad del acúfeno se resuelve o
disminuye considerablemente con la resolución de la pérdida auditiva, como
sucede después del tratamiento de la pérdida de la audición conductiva por
impacto de cerumen o del derrame en el oído medio.
El acúfeno puede afectar la vida diaria en
múltiples dominios. Las personas con acúfenos molestos informan alteración del
sueño, interferencia con la concentración, disminución del disfrute social y
dificultad para escuchar conversaciones.
En estudios transversales, el acúfeno ha sido
asociado con mayores probabilidades de trastorno de ansiedad y depresión. En un
estudio prospectivo de Japón realizado en los adultos más antiguos de una
comunidad, los acúfenos se asociaron con mayor riesgo de desarrollo posterior
de síntomas de depresión en los hombres, incluso después del ajuste por edad y
discapacidad auditiva; en las mujeres no se observó asociación significativa.
Las características psicofísicas del acúfeno,
como el volumen y el tono, no son muy predictivas de su efecto psicológico. En
un informe, algunos pacientes que tenían un volumen de acúfeno similar a un
nivel de sensibilidad <5 dB (según lo evaluado por el paciente mediante la
identificación de un sonido externo más consistente con el acúfeno subjetivo)
estaban muy perturbados por su condición, no así los pacientes que tenían un
volumen de acúfenos que coincidía con niveles de sensación más elevados.
Esta discrepancia puede ser explicada por la
atención que una persona presta al acúfeno. Considerando que la mayoría de
aquellos con acúfenos se acostumbran y no les prestan atención, las personas
que están muy perturbadas por el acúfeno informan que están constantemente
pendientes de él.
Historia Natural
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El volumen, la gravedad y el efecto del acúfeno
son dinámicos y cambian con el tiempo. En algunas personas, la gravedad del
acúfeno puede progresar, pero en otras puede disminuir e incluso desaparecer
Por ejemplo, en un estudio longitudinal, casi el
40% de las personas que habían informado acúfenos leves, y casi el 20% que
habían informado acúfenos graves al inicio del estudio informaron su resolución
a los 5 años.
Estrategias y evidencia
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> Diagnóstico
A las personas que acusan acúfenos se les debe
interrogar sobre la naturaleza del sonido (ubicación, inicio gradual o súbito),
duración, efecto en la vida diaria (sueño, trabajo, concentración, estado de
ánimo y actividades sociales), y síntomas asociados, incluso dificultades
auditivas.
El acúfeno agudo debe ser distinguido del acúfeno
persistente, aunque no hay una definición de cronicidad bien aceptada. En los
ensayos clínicos, la definición varía desde una duración mínima de 3 meses a
una duración mínima de 12 meses.
En los pacientes con acúfenos que tienen
dificultades auditivas, acúfenos persistentes de más de 6 meses de duración o
acúfeno unilateral, se debe hacer una evaluación audiológica completa con el
fin de determinar la presencia, tipo, gravedad y simetría de la pérdida
auditiva.
También es razonable hacer la evaluación
audiológica de los pacientes con acúfeno de reciente comienzo (<6
meses), dada su frecuente asociación con la hipoacusia.
Las indicaciones de pruebas radiológicas de
imágenes serían:
-
Acúfeno unilateral – Acúfeno pulsátil– Hipoacusia asimétrica
-
Acúfeno asociado a foco neurológico
·
El Inventario de Discapacidad del Acúfeno (Inventory Handicap of
Tinnitus:THI) es una herramienta de
evaluación ampliamente utilizada que es sensible a los cambios en la gravedad
del acúfeno después del tratamiento.
Tratamiento
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Las encuestas de población muestran que la
mayoría de las personas con acúfenos tienen una sensación mínimamente molesta.
Aquellos que buscan asistencia médica suelen informar su temor de que el
acúfeno se deba a una enfermedad mucho peor, como la pérdida progresiva de la
audición y la sordera.
Un componente importante del tratamiento incluye
informar a los pacientes sobre las causas del acúfeno y su historia natural,
incluida la posible reducción espontánea con el tiempo.
Para algunos pacientes son útiles los materiales
educativos, la información sobre grupos de apoyo y otros materiales de
autoayuda son útiles para facilitar la tolerancia del acúfeno.
> Medicamentos
y suplementos
Para el tratamiento del acúfeno se ha aprobado
una amplia gama de fármacos, incluidos los antidepresivos, ansiolíticos,
antiepilépticos y anestésicos. Grandes revisiones sistemáticas han concluido
que la evidencia para apoyar a estos agentes es débil.
Por ejemplo, una revisión de Cochrane sobre el
uso de antidepresivos para el tratamiento del acúfeno identificó solo 6 ensayos
con suficiente calidad, de los cuales 5 fueron calificados como de "baja
calidad", y concluyó que no hay evidencia sobre la eficacia del
tratamiento del acúfeno con antidepresivos.
Mientras algunos estudios han informado una
reducción acústica subjetiva del acúfeno y mejores resultados en la calidad de
vida específica para el acúfeno, estas modestas mejorías podrían reflejar la
modulación de la depresión y la ansiedad y no los efectos directos sobre el
acúfeno. La guía para la practica clínica actual no recomienda la medicación
para el manejo del acúfeno.
> Estimulación
Acústica
Actualmente, el tratamiento con estimulación
acústica se basa en el concepto de que la pérdida de la audición induce a
cambios homeostáticos compensatorios dentro de las estructuras centrales
(conocido como ganancia auditiva central) para mantener la actividad de los
nervios auditivos. El acúfeno puede ser una consecuencia desadaptativa de este
proceso.
Los tipos de sonido utilizados para la
estimulación acústica incluyen el ruido de banda ancha, la amplificación del
habla y los sonidos ambientales con ayudas auditivas solos, y la amplificación
con audífonos en combinación con ruido de banda ancha o música.
La estimulación acústica puede brindarse con
niveles de sonido suficientes para hacer que el acúfeno sea inaudible
(enmascaramiento) o con niveles de intensidad más bajos, en los cuales los
acúfenos siguen siendo audibles.
Una revisión de 4 ensayos de estimulación
acústica mostró un beneficio con respecto al acúfeno específico y los
resultados globales en la calidad de vida de las intervenciones con audífonos o
generadores de sonido, pero no mostró la superioridad de ninguna forma
específica de estimulación acústica sobre otra, aunque se observó que los
estudios tenían limitaciones metodológicas.
> Terapia
psicológica
Las
intervenciones abordan la ansiedad y la depresión porque estas son las
respuestas psicológicas al acúfeno más comunes
El objetivo de la intervención psicológica es disminuir
el efecto negativo del acúfeno en la vida del paciente y así mejorar su
bienestar. En general, las intervenciones abordan la ansiedad y la depresión
porque estas son las respuestas psicológicas al acúfeno más comunes.
La terapia conductual cognitiva es
actualmente el enfoque psicológico más común utilizado y estudiado en todo el
mundo para el tratamiento del acúfeno. Es una terapia de colaboración que
incluye técnicas de reenfoque de la atención, entrenamiento en técnicas de
relajación, entrenamiento de la atención plena, reestructuración cognitiva y
modificación del comportamiento para cambiar la reacción de una persona al
acúfeno.
Puede ser brindada como terapia individual, de
grupo, o remota (terapia por Internet). La terapia es proporcionada por un
profesional médico capacitado y habitualmente en sesiones de 1 vez por semana,
de 1 a 2 horas de duración, durante 8 a 24 semanas.
El efecto del acúfeno específico en la calidad de
vida fue significativamente mejor con la terapia cognitivo conductual que con
el control activo o ningún tratamiento; los tamaños del efecto fueron de
pequeños a moderados.
> Otra
terapia
La estimulación magnética transcraneana
repetitiva es un tratamiento de investigación para los acúfenos que implica la
aplicación de un campo magnético de impulsos fuertes en el cuero cabelludo,
para inducir una corriente eléctrica que altera la actividad neuronal
directamente en la corteza superficial subyacente e indirectamente en áreas
remotas del cerebro.
Revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados
han hallado resultados contradictorios con respecto a un beneficio, así como la
falta de información sobre los efectos a largo plazo. La determinación de la
efectividad se complica por las limitaciones metodológicas de los estudios
disponibles, incluido el tamaño pequeño de la muestra, la variabilidad en el
diseño y las medidas de los resultados.
Áreas de incertidumbre
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La investigación sugiere que el compromiso
anormal de la atención puede ser un mecanismo fundamental que perpetúa el
acúfeno y aumenta su gravedad. En ensayos pequeños, a corto plazo, los
programas de entrenamiento de la atención diseñados para modular la conciencia
del acúfeno a través de juegos multisensoriales, o el entrenamiento repetitivo
para identificar y localizar otros sonidos, han dado como resultado reducciones
de la gravedad del acúfeno y mejores puntajes en la calidad de vida.
La naturaleza subjetiva del acúfeno, su variedad
de causas y la variabilidad de sus efectos en los pacientes, así como la
posible reducción espontánea de la gravedad con el paso del tiempo lo
convierten en una condición difícil de estudiar.
Las limitaciones de muchos estudios aleatorizados
de los tratamientos del acúfeno son la falta de “ciego”, las diferencias en las
definiciones del acúfeno molesto usadas en los ensayos, las muestras pequeñas,
la falta de atención a muchas variables que afectan el acúfeno (por ej., trastorno
del estado de ánimo asociado, hipoacusia, duración y gravedad del acúfeno, y
estabilidad de los puntajes subjetivos de gravedad), falta de comparaciones con
placebo y, tener en cuenta algunos resultados que si bien son significativos no
son clínicamente significativos.
Para medir el resultado primario del efecto del
acúfeno, solo se utilizado un instrumento estandarizado en el 20 al 36% de los
ensayos clínicos. La identificación de los participantes que deseen inscribirse
en estudios de investigación de acúfenos con un seguimiento de 12 a 18 meses es
problemática.
Lineamientos
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La American Academy of Otolaryngology–Head and
Neck Surgery (AAOHNS) (Academia Americana de Otorrinolaringología Cirugía de
Cabeza y cuello) (AAOHNS) publicó una guía de práctica para la evaluación y
manejo del acúfeno molesto crónico en adultos.
Esta guía se aplica a los adultos que han tenido
acúfenos durante al menos 6 meses, sin identificación de la causa más allá de
la pérdida de la audición neurosensorial. Las recomendaciones en este artículo
son en gran parte consistentes con la guía de AAOHNS; una excepción es la recomendación
más fuerte que aquí se hace para los audífonos: los generadores de sonido y el
asesoramiento directivo ya que, en el momento de su confección, la guía
no brindaba datos de soporte.
Artículo
comentado por Antonio Rodríguez Fernández-Freire
