Esta guía tiene como
objetivo, mejorar la precisión diagnóstica y promover la terapia basada en
evidencia, para pacientes pediátricos y adultos en atención primaria y
secundaria. Está destinada a todos los profesionales de la salud que atienden a
pacientes con tos crónica y ha sido desarrollada por un panel
multidisciplinario.
La tos es un reflejo
protector vital que previene la aspiración; pero en ocasiones cuando es
excesiva y prolongada, lleva a la queja común e incapacitante.
Esta guía sigue el
modelo híbrido de la ERS ( European Respiratory Society) y el Consejo
Científico; que combinan, el rigor científico (estableciendo 8 preguntas
clave con enfoque diagnóstico y
terapéutico) y con un componente narrativo, que cubre aspectos clínicamente
importantes de la tos crónica.
Se define el síndrome de
tos crónica como la presencia de tos de más de 8 semanas en adultos y más de 4
semanas en niño. Es fundamental reconocer este síndrome; pues, nos puede llevar
a un diagnóstico erróneo como, el asma reistente al tratamiento, exacerbaciones
del EPOC…
La tos en los niños es
distinta a la de los adultos, debido a las diferencias en la morfología de las
vías respiratorias, un mayor grado de vulnerabilidad a los insultos nocivos, el
control reducido del reflejo de la tos y las diferencias en la maduración del
sistema neurológico e inmunológico en los diferentes grupos de edad pediátrica.
Es importante prestar atención
en el impacto que tiene la tos crónica en el paciente; destacando otros
síntomas asociados como son la preocupación por una enfermedad subyacente
grave, vómitos, agotamiento, interrupción del sueño, vergüenza social,
dificultad para hablar por teléfono y la incontinencia urinaria en mujeres;
esto se puede recoger con cuestionarios de calidad de vida específicos para la
tos.
La tos es un reflejo
vagal evocado por la estimulación de terminaciones aferentes transportados por
el nervio vago. Los nervios aferentes vagales que regulan la tos son
polimodales, es decir, responden a una variedad de diferentes estímulos
químicos y mecánicos. Las influencias corticales modulan el reflejo, y las
mujeres tienen un área mayor de la corteza somatosensorial dedicada a la tos.
El sistema se caracteriza por una marcada redundancia, plasticidad y
adaptación. La mayoría de los pacientes que presentan tos crónica tienen
características de hipersensibilidad al reflejo de la tos, que responden a la
exposición a bajos niveles de estimulación térmica, química o mecánica. Los
mecanismos etiológicos para la hipersensibilidad a la tos siguen siendo
controvertidos. Se sugiere que existe un proceso neuropático subyacente
responsable de la hipersensibilidad a la tos, una visión que está respaldada
por el desarrollo de la tos en ciertas formas de neuropatía somatosensorial
hereditaria.
La guía clínica destaca
identificar los distintos fenotipos de la tos crónica como son la tos asmática
o bronqitis eosinofílica, tos iatrogenica ( principalmente IECAS), el reflujo
faringoesofágico, tos crónica refractaria, tos crónica por nicotina y tabaco,
el síndrome de goteo postnasal y hace especial hincapié en los niños; pues en
ellos hay que usar protocolos específicos. En los niños las Infecciones y las
anomalías congénitas son la causa más frecuente de tos crónica y siempre antes
de pensar en el síndrome de tos crónica hay que pensar en una causa o enfermedad concreta de la tos.
Una vez tenido en cuenta
toda esta introducción, al presentarse en consulta un paciente con tos crónica hay que realizar una historia
detallada y un examen físico que deben estar dirigidos a excluir malignidad,
infección, inhalación de cuerpo extraño o el uso de un inhibidor de la ECA. El
impacto de la tos debe evaluarse mediante el registro de medidas simples como
un puntaje de tos de 10. La evaluación inicial debe incluir espirometría y una
radiografía de tórax.
Esta guía consta de 8
preguntas claves, 2 diagnósticas y seis terapéuticas; a continuación se
realiza breve descripción de las mismas:
1)¿ ES NECESAFRIO REALIZAR TC EN PACIENTES CON
TOS CR + RX+ E. FÍSICA NORMAL?
Algunas cohortes
prospectivas y retrospectivas identificaron hallazgos de TC en un rango de 6.5
a 58% de pacientes con tos y radiografía de tórax normal; sin embargo, la
relación causal no se especificó o se consideró poco probable que esté
relacionada con la tos. Existe una preocupación sobre el riesgo potencial de
cáncer por la exposición a la radiación por el TC. Por lo tanto, el riesgo potencial
de radiación debe sopesarse frente a posibles rendimientos de diagnóstico.
Grado de recomendación bajo y nivel de evidencia, condicional.
2) ¿Deben usarse
el óxido nítrico espirado ( FeNO)/ eosinófilos en sangre para predecir la
respuesta al tratamiento con cc / antileucotrienos en la tos crónica?
En ensayos controlados
aleatorios de pacientes con diferentes afecciones respiratorias, los niveles de
FeNO o eosinófilos en sangre se asociaron positivamente con las respuestas al
tratamiento antiinflamatorio. Sin embargo, no hay evidencia de alta calidad
para guiar el uso de FeNO o recuentos de eosinófilos en sangre como predictores
de respuesta al tratamiento en pacientes con tos crónica. Además, todavía no
hay niveles de corte óptimos determinados para el uso en poblaciones con tos
crónica. Grado de recomendación bajo y nivel de evidencia, condicional.
3) ¿Deberían usarse medicamentos antiasmáticos (antiinflamatorios o
broncodilatadores inhalados) para tratar a los pacientes con tos crónica?
Hay un ensayo dl uso de corticoides inhalados(
CI) a corto plazo (2– 4 semanas) en pacientes adultos con tos crónica, pero hay
que destacar que la tos asmática es un fenotipo frecuente de tos crónica. Se
han visto beneficios del CI en algunos pacientes con tos asmática
En la literatura, existe
una heterogeneidad en la eficacia de CI en pacientes adultos con tos crónica
pues estos benefician sobre todo al fenotipo asmático-
La variabilidad en la
respuesta van a depender de las características del paciente, particularmente
la inflamación eosinofílica( esto nos llevaría a la pregunta 2); con lo que no
hay evidencia.; pues no está indicado de rutina medir el óxido nitroso ni la
eosinofilia en pacientes con tos crónica. Grado de recomendación bajo y nivel
de evidencia, condicional.
4) ¿Deben usarse medicamentos antiácidos (IBP y a.H2) para tratar a los
pacientes con tos crónica?
En revisiónes
sistemáticas de pacientes con tos crónica con acidez estomacal rara o nula, no
hubo beneficios de una terapia con IBP de dosis alta a largo plazo
Aunque hay un posible
efecto modesto en aquellos con reflujo ácido. Grado de recomendación bajo y
nivel de evidencia, condicional.
5) ¿ Deben usarse los
macrólidos para el tratamiento de la tos crónica?
Actualmente no hay
estudios suficientes para recomendar el uso rutinario de la terapia con
macrólidos en la tos crónica.
Sin embargo hay 1 ensayo
clínico en el cual pacientes con tos de
bronquitis crónica refractaria a otra terapia toman un mes de tratamiento con
macrólidos.,obteniéndose un beneficio significativo de una dosis baja de
azitromicina de 12 semanas sobre el placebo. Grado de recomendación bajo y nivel
de evidencia, condicional.
6 )¿Qué agentes
neuromoduladores de la tos (pregabalina, gabapentina, tricíclicos y opiáceos)
deben usarse para tratar la tos crónica?
Recomendamos una dosis
bajas de morfina (5–10 mg dos veces al día) en pacientes adultos con tos
crónica refractaria.
Se encontró beneficios
significativos sobre el placebo en la reducción de la gravedad de la tos
La codeína generalmente
no se recomienda debido a la variabilidad genética interindividual en el
metabolismo del fármaco (CYP2D6) y los posibles efeccos secundarios. El grado
de recomendación es fuerte y el nivel de evidencia moderado.
Existe cierta
recomendación del uso de gabapentina y pregabalina en pacientes con tos crónica
refractaria en varios estudios sobre todo en la disminución de la intensidad de
la tos pero no de la frecuencia. La recomendación es baja debido a la cantidad
de efectos secundarios respecto a los opiáceos
7) ¿se debe
utilizar la terapia no farmacológica para tratar a los pacientes con tos
crónica?
Las intervenciones de
fisioterapia / terapia del lenguaje mejoran a corto plazo la calidad de vida y
la frecuencia de la tos.
No obstante, el grupo de
personas calificadas para la terapia de control de la tos actualmente no existe
en muchos países y no hay muchos.
8)¿Se deben
antibióticos en niños con tos y con radiografía de tórax normal, espirometría
normal y sin signos de enfermedad?
La bronquitis
bacteriana prolongada es una patología común en los niños. Se desconoce el
antibacteriano preferido, la dosis y la duración de la terapia. Grado de recomendación bajo y nivel de evidencia, condicional.
Como conclusión exponer que existen muy
pocos estudios sobre la tos; los pacientes con el síndrome de tos crónica a
menudo se etiquetan erróneamente como pacientes con otras afeccionse; se necesitan más
estudios sobre la superposición entre la enfermedad respiratoria y el síndrome
de tos crónica; particularmente en las diferencias de la fisiopatología los
rasgos tratables.
Articulo comentado por Carmen Salom
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