El artículo que
presentamos esa semana corresponde a una revisión sistemática sobre resultados
en el tratamiento de las parálisis unilaterales de cuerda vocal. aunque no se
corresponda con un metaanálisis, ya que existe una gran variedad en la medición
de resultados, nos da una visión global de los mismos con las diferentes
técnicas utilizadas.
A comparison of outcomes in interventions for
unilateral vocal fold paralysis: A systematic review.
Laryngoscope. 2016
Jul;126(7):1616-24. doi: 10.1002/lary.25739. Epub
2015 Oct 20.
Comentario
La parálisis unilateral de cuerda vocal es una patología común en
otorrinolaringología, siendo el nervio laríngeo recurrente el más afectado, ya
sea por iatrogenia en cirugía cervicotorácica
o por lesiones neoplásicas. Las lesiones
pueden ir desde neuroapraxias, donde la recuperación espontánea puede ser
total en semanas o meses a secciones del nervio. Por lo tanto va a ser
necesario tratar a aquellos que no van
a recuperar la motilidad, o bien presentan alteraciones en la cavidad vocal o
aspiraciones por incompetencia laríngea.
Dentro del arsenal terapeútico tenemos la
tiroplastia por medialización, la laringoplastia por inyección de diferentes
materiales, aducción aritenoidea y técnicas de reinervación laríngea. Ninguno
de estos procedimientos ha demostrado ser
definitivamente superior a los
demás.
En el artículo se revisan 504 estudios
publicados en inglés entre los años 1998 a 2014, donde se comparaban resultados
de forma directa entre al menos dos de las técnicas referidas para el
tratamiento de las parálisis unilaterales de cuerda. De todos sólo 17 cumplían
todos los requisitos del estudio. Se evaluaron resultados en medidas acústicas
y aerodinámicas, incluyendo análisis acústico de jitter, shimmer, relación
armónicos-ruido, tiempo máximo de fonación,
y flujo y presiones aéreas. También se analizaron resultados en
percepción subjetiva de la voz mediante la escala GRABS, yel Voz Handicap Index
(VHI). Además se realizaron valoraciones laringoscópicas para ver el estado
postoperarotio, la simetríaa de cierre vocal o
el aspecto de la ondamucosa.
La apreciación general del artículo, es que
las cuatro técnicas son útiles para el tratamiento de la parálisis unilateral
de cuerda vocal, ya sean de forma aislada o combinándolas. Cada técnica tiene
sus fortalezas y debilidades:
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Técnica
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Fortalezas
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Debilidades
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Tiroplastia de medialización
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Resultado inmediato
Procedimiento sencillo
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Puede carecer de efecto a largo plazo por la
atrofia de la cuerda vocal cuando se realiza como única técnica
Requiere tiempo de quirófano
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Laringoplastia de inyecciónn
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Puede realizarse de forma ambulatoria en
consultas
Se puede usar como medida temporal para ver la
evolución de la parálisis
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No es ideal para aquellos pacientes que no toleren anestesia local
Puede requerir múltiples inyecciones
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Aducción aritenoidea
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Útil en la corrección del gap glótico posterior o en situaciones de
diferencia de altura glótica
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Dificultad téncia
Más complicaciones quirúrgicas que la
tiroplastia de medialización
Requiere más tiempo quirúrgico
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Reinervación laríngea
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Previene la atrofia de la cuerda vocal, por lo
que favorece resultados a largo plazo
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Técnicamente difícil
Sin resultado inmediato si se realiza de forma
aislada
Requiere tiempo de quirófano.
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Como conclusiones de la revisión de los trabajos
publicados no se aprecia una superioridad de ninguna de las cuatro técnicas
evaluadas en cuanto a resultados en parámetros acústicos y aerodinámicos,
tampoco en percepción de la voz ni en hallazgos laringoscópicos. La evidencia actual sugiere que aunque con
resultados de voz similares entre la tiroplastia de medialización, considerada
como el gold standart , y la laringoplastia por inyección, la primera tendría
mejores resultados a largo plazo, siendo más indicada la segunda en aquellos
casos que con alto riesgo para anestesia general o en los que deseen un
beneficio inmediato a corto plazo. La
reinervación laríngea se debería asociar a otras técnicas para un mejor
beneficio a largo plazo, y se aconsejan en pacientes jóvenes.
En última instancia serán el estudio
individualizado de cada paciente, la expectativas que éste tenga en calidad
vocal, los hallazgos laringoestroboscópicos, el coste del procedimiento, el
inicio y la duración del efecto terapeútico, y las preferencias del cirujano
las que determinen la mejor opción de tratamiento para el paciente.
Miguel García Teno
El artículo completo puede consultarse a
través de la biblioteca virtual del SSPA
