Advances and challenges in precision medicine in salivary gland cancer.

Lassche G, van Boxtel W, Ligtenberg MJL, van Engen-van Grunsven ACH, van Herpen CML.

Cancer Treat Rev. 2019 Nov;80:101906

Comentario

El artículo que comentamos tiene su interés por realizar un resumen de las posibilidades de recidiva y metástasis de los diferentes subtipos y por intentar establecer unas recomendaciones en el tratamiento de quimioterapia en función del estudio genético de los diferentes tipos de cáncer de glándulas salivales

Introducción

El cáncer de glándula salival comprende un grupo muy heterogéneo de neoplasia malignas, con una incidencia de menos de 2/100.000 habitantes y un 6.5% del total de casos de cáncer de cabeza y cuello. La OMS recoge hasta 22 subtipos histopatológicos diferentes haciendo en algunos casos complejo su diferenciación. Para tumores localizados y resecables la opción quirúrgica con o sin radioterapia adyuvante es la piedra angular del tratamiento. En caso de recidiva local o metástasis no está claramente establecido el tratamiento sistémico en función de los diferentes subtipos. Sin embargo es importante aclarar las posibles opciones terapéuticas ya que en los tumores de glándula salival con metástasis a distancia, que son el 71% de los pacientes que presentan recidiva tumoral, la mediana de supervivencia general es de 15 meses con tasas de supervivencia global a los 5 años de 14.8%. No obstante esta supervivencia es variable, así el caso de carcinoma adenoide quístico metastásico se encuentran supervivencias de algunos años, por el contrario el carcinoma ductal es un subtipo agresivo con una supervivencia de unos 5 meses.

Diferentes subtipos donde se han investigados terapias dirigidas en función de alteraciones genéticas.

No comentaremos todos los detalles de las mutaciones y terapias dirigidas de forma individual en cada subtipo sino de forma general.

Carcinoma mucoepidermoide

Es el subtipo histológico más común correspondiendo a un 30% de los tumores de glándulas salivales menores y entre 26-47% de glándulas salivales mayores. Comparativamente con otros subtipos tiene un buen pronóstico con un 75.2% de supervivencia a los 5 años, si bien depende del grado y del estadio. Para tumores de alto grado la supervivencia cae a un 48.5% y a un 39.4% en caso de N2.

El riesgo de metástasis a distancia en el alto grado a lo largo de un control de 10 años es de un 16%.

Carcinoma adenoide quístico

Representa aproximadamente el 25% de todos los tumores de glándulas salivales y es el subtipo histológico más común observado en pacientes con metástasis a distancia (60%). Las metástasis a distancia se localizan fundamentalmente en el pulmón y la mayoría de ellas ocurre dentro de los cinco primeros años posterior al diagnóstico, aunque su desarrollo después de muchos años es posible. La media de supervivencia en caso de metástasis a distancia se sitúa entre 14 y 36 meses. El pronóstico depende del patrón de crecimiento (peor pronóstico en crecimiento sólido comparando con tubular o cribiforme) y perfil genético con peor supervivencia en caso de mutaciones NOTCH1(14% de los casos).

Carcinoma de células acinares

El carcinoma de células acinares es el 10% de todos los carcinomas de glándulas salivales y se localiza con mayor frecuencia en las glándulas salivales mayores con un 90.9%. La mayoría de los pacientes se presentan en un estadio precoz (78.25%) y la enfermedad metastásica como forma de presentación es rara con cifras < 1%. La metástasis a distancia afecta al 19% de los casos siendo el pronóstico bueno con una supervivencia específica por enfermedad de 20 años en el 64% de pacientes con estadio IV. No obstante es probable que los datos sean más optimistas que los reales ya que hasta el año 2010 se incluía un subtipo que es el carcinoma secretor que tiene un pronóstico excelente y que a partir de 2010 se considera de forma independiente. Este carcinoma secretor tiene un crecimiento indolente y muy buen pronóstico con una supervivencia del 95% a los 5-10 años.

Adenocarcinoma sin otra especificación

Corresponde a un grupo residual de lesiones malignas que no puede ser clasificado en otros subtipos.

La frecuencia admitida para estas neoplasias oscila entre 4.3-17.8%. Es probable que estudios moleculares de caracterización permitan avances en su clasificación y disminuya el número de neoplasias identificadas en este grupo.

Adenocarcinoma polimorfo

Corresponde a una entidad que se ha redefinido en la última clasificación de la OMS. Se incluye el denominado anteriormente adenocarcinoma polimorfo de bajo grado y el adenocarcinoma cribiforme. Es el segundo tumor más común de localización intraoral y la mayoría se desarrolla en las glándulas salivales menores. La supervivencia específica por enfermedad a los 5 años es superior al 95% y las metástasis a distancia son raras con tan sólo un 4.3%.

Carcinoma de conducto salival

Es un subtipo agresivo que representa entre el 4- 10% de todos los tumores de glándulas salivales. La supervivencia general a los 3, 5 y 10 años es de 70.5%, 43% y 26%. De los pacientes tratados con intención curativa más de la mitad desarrollarán recurrencias locoregionales y metástasis a distancia. La mayoría de estas metástasis en pulmón y hueso aunque también en un 18% serán cerebrales. Teniendo en cuenta el pronóstico sombrío y la alta prevalencia de metástasis suele necesitarse terapia sistémica.

Carcinoma ex carcinoma pleomorfo

Representa entre 5%-15% de los tumores malignos de glándulas salivales. La OMS destaca la importancia de establecer el subtipo en concreto ya que se pueden encontrarse adenocarcinomas no carcinoma adenoide quístico o carcinoma mucoepidermoide o una mezcla de ellos. Es por esto que se han observados rangos de supervivencia muy amplios desde 25-75%.

Terapias

La elección de la terapia sistémica correcta precisa de un diagnóstico histopatológico preciso para establecer los diferentes subtipos.

Para algunos subtipos hay poca evidencia clínica disponible para recomendar tinciones de inmunohistoquímicas adicional o evaluación molecular que permitan identifica terapias dirigidas. En general se recomienda el estudio inmunohistoquímico de receptor androgénico y la evaluación de la expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Conclusiones

Los autores ponen especial énfasis en la importancia del estudio histopatológico de glándulas salivales especialmente en tumores avanzados, recidivas o metástasis. Este estudio debe incluir, subtipo, el grado de invasión perineural, la posible extensión extracapsular y si los márgenes son positivos. En los adenocarcinomas sin otra especificación y el carcinoma ductal se recomienda el estudio de receptor androgénico y el receptor del factor de crecimiento epidérmico en este último mediante inmunohistoquímica más inmunofluorescencia. Si los dos o uno de ellos es positivo se puede utilizar terapia de deprivación de andrógenos o bien Trastuzumab versus Pertuzumab . En el caso de carcinoma de células acinares y en carcinoma ductal se recomienda el estudio del gen NTRK en el RNA celular. En caso de positividad podría tratarse con inhibidor de TRK.

Artículo comentado por Eulalia Porras.