Feliz Año 2025

 

Un 2025 lleno de nuevas ilusiones, 

proyectos y mucha salud.

UGC ORL HUPR

 

Gregorio

“!!Quién me mandará meterme en este lío!!

¿me estaré acostumbrando a esto? ¿será que me gusta?

¡Que traviesa es la vida cuando se teje al azar!

Hasta hace unos años odiaba hablar en público y ahora me falta tiempo para desear ocupar el puesto en el que estoy….

….Pero siento la necesidad de agradeceros a todos vuestras palabras y mensajes de cariño, tantos buenos deseos hacia mi persona y mi familia durante este año de enfermedad. Deciros, que todas esas palabras y sentimientos llegaron a su destino, hicieron su efecto…me hicieron reír… y a veces llorar…hicieron su trabajo… y no sabéis cuanto!...

¡!Es tan fría la enfermedad sin el apoyo de nadie!!

He tenido la osadía de modificar la voz de un poeta, adaptando la letra, para que él lo exprese mejor que yo:

“ ¿A dónde van las palabras que no se dijeron?

¿Y los abrazos que no se dieron?

¿Y las sonrisas que nunca partieron?

¿Y los agradecimientos que no se manifestaron?

¿Acaso flotan eternas, como prisioneras de mi corazón o se acurrucan en el olvido buscando calor?

Acaso se van.”

 

Octubre 2022

 

Gregorio, el compañero paciente, discreto y amable nos hablaba estos días ya desde la serenidad de  quien conoce el verdadero sentido de la vida y todo le ha sido revelado:

“ Al final, lo que importa es el camino, el camino y las personas, las que conociste y las que permanecieron contigo; los errores que tanto enseñan, las huellas que dejaste y todo lo que construiste, lo que se conoce y lo que permanece en nuestro silencio”

 

Descansa en paz amigo.

 

 

Edema de Reinke

 

Surgical and Nonsurgical Lines of Treatment of Reinke's Edema: A Systematic Literature Review.

Khodeir MS, Hassan SM, El Shoubary AM, Saad MNA.J Voice. 2021 May;35(3):502.e1-502.e11. doi: 10.1016/j.jvoice.2019.10.016.

Repasamos la última revisión sistemática sobre como enfocar de forma eficiente el tratamiento del Edema de Reinke.

 

Los autores definen el edema de Reinke como una patología de las cuerdas vocales por acumulo de líquido gelatinoso/mucoide en el espacio de Reinke a lo largo de toda su longitud. La última etapa de la enfermedad es la disminución del líquido y su sustitución por tejido fibroso.

¿Qué origina el edema de Reinke? Hay cierta incertidumbre sobre la causa exacta del edema, aunque si se conoce que está asociado a factores que aumentan la irritación laríngea como fumar y el abuso o mal uso de voz. Es una lesión de origen no inflamatorio, ya que el tratamiento con antiinflamatorio no esteroideos y corticoides no es eficaz.Además, la ausencia de vasos linfáticos en el espacio de Reinke dificulta su absorción de forma espontánea.

¿Qué aporta el artículo?

No llega a ninguna conclusión sobre el mejor enfoque terapéutico por la falta de homogenización  y la ausencia de un protocolo de evaluación integral del edema de Reinke, de la descripción en función de la clasificación de Yonekawa y poder comparar los resultados de los  nueve trabajos analizados.

Sin embargo, si es útil para repasar las diferentes opciones actuales de tratamiento.

-          Microdesbridador. Se analizan los resultados de dos estudios en 2010 de Honda et als. y en 2015 Burduk et als. El estudio de Bruduk realiza una comparación prospectiva entre la utilización del laser CO₂ y el microdesbridador. Como parámetros de control se utilizó el GRABS, frecuencia fundamental, jitter, shimmer, tiempo máximo de fonación y aspectos macroscópicos como simetría de cuerda vocal, onda mucosa y cierre glótico. Encuentran mejores resultados en la calidad de voz mediante el sistema de GRABS e imagen endoscópica en la utilización del microdesbridador. Este resultado se justifica  porque el corte oscilante tiene  una baja presión de succión que da lugar a una  mayor protección de la mucosa y menor sangrado.

-          Inyección de corticoides. El estudio de Tayeta et als en 2003 publica resultados relevantes en los parámetros aerodinámicos y acústicos de la voz, así como en la imagen videolaringoestroboscopica con la inyección de corticoides en edema de Reinke difuso bilateral leve .  Utilizan 8-12 mg de triamcinolona mediante nasofibroscopio con anestesia local. Este trabajo plantea la incertidumbre sobre el mecanismo de actuación de los esteroidesa nivel local cuando no es un trastorno inflamatorio. Los autores explican que en la literatura hay dos teorías que intentan explicar este hecho. La primera se sostiene porque las sustancias químicas contenidas en el humo del cigarrillo son responsables del aumento de la permeabilidad vascular, dando lugar a filtración del líquido en el espacio  de Reinke. La segunda teoría se justifica por el papel de los esteroides en la síntesis de colágeno, de forma que puede actuar como medida de prevención de la forma grave del edema de Reinke, la degeneración polipoidea.

-          Instrumentación fría y combinación con laser CO. Los trabajos de Dursen, Remacle y Burduk utilizan el laser CO₂como instrumento en la incisión de la cordotomía disminuyendo el sangrado. Para la aspiración y resección de la mucosa redundante utilizan instrumentos fríos. Los autores apuntan a que los resultados cuando se combina el CO₂ para realizar la cordotomía con instrumentos fríos para su resección no hay diferencias en relación con sólo utilización de instrumentos fríos o con microdesbridador. Esto quiere decir que los más importante no es la presencia de sangrado para el resultado final sino el manejo quirúrgico del cirujano.

-          Laser KTP (laser fotoangiolítico). Trabajos de Koszewski (2015) y Pitman (2012). Los autores creen que los resultados no son consistentes en la mejoría del edema de Reinke al evaluarse solo mediante VHI. Los resultados en las medidas aerodinámicas como el jitter y el tiempo máximo de fonación no tienen diferencias estadísticamente significativas. El laser fotoangiolitico no modifica el tamaño del edema y probablemente esto explica porque la frecuencia fundamental no mejora significativamente.

-          Inyección de hialuronidasa. Hay un solo trabajo de Woo et alsdel 2018 que publican los resultados de inyección de hialuronidasa en el espacio de Reinke para disminuir el edema y la fibrosis. La hipótesis de su utilidad se basa en el papel de la hialuronidasa en la degradación enzimática de la sobreexpresión  del hialurónico en la lámina propia. No obstante,los autores concluyen que se necesitan más estudios para establecer su eficacia.

-          Tratamiento rehabilitador. Los autores no han encontrado estudios donde se trate el edema de Reinke con terapia exclusivamente rehabilitadora de suficiente calidad metodológica. El tratamiento rehabilitador solo está indicado para prevenir su recurrencia a través de ejercicios respiratorios y fonatorios pero no está indicado como tratamiento.

Día Internacional de la Mujer y la Niña en la Ciencia 2024

 

En el día internacional de la mujer y la niña en la ciencia de 2024 hay un hecho importante que se ha ido gestando durante los últimos años.  Las mujeres brillantes en las ciencias de la salud que merecen ser nombradas están aumentando exponencialmente. Elegimos una de ellas, la galardonada con el premio Príncipe de Asturias 2023 como representación de todas.

 

BONNIE L.BASSIER

Bióloga molecular estadounidense (Chicago 1962) es pionera en el estudio de la comunicación de las bacterias a través de la emisión de ciertas sustancias.

La investigadora explica que “actuar colectivamente permite a las bacterias realizar tareas que nunca podrían realizar si actuaran solas. Este proceso se denomina “detección de quorum”. Para que las bacterias generen infecciones con éxito y superen las defensas inmunes de sus huéspedes requieren una acción colectiva”.

El equipo de la investigadora ha desarrollado el léxico bacteriano mostrando que las bacterias usan palabras químicas específicas para detectarse a sí mismas; a miembros de la familia relacionados, a bacterias no relacionadas o a organismos no bacterianos. Son moléculas nuevas, de tal forma que la actuación sobre ellas puede interrumpir la comunicación y por lo tanto detener la infección. Estos descubrimientos abren una nueva perspectiva al control de enfermedades infecciosas bacterianas.

Actualización en el cáncer de hipofaringe

 

Repasaremos en esta revisión epidemiología, manejo terapéutico y pronóstico.

El cáncer de hipofaringe incluye el tumor localizado en el seno piriforme, en el área poscricoidea y en la pared posterior faríngea. En conjunto es menos del 0,5% de todos los tumores y entre el 3-5% del cáncer de cabeza y cuello.

Es un tumor agresivo con las tasas más elevadas de mortalidad entre los cánceres de cabeza y cuello. Entre un 70-90% de los casos se diagnostica en estadios avanzados (Estadio III-IV) con adenopatías metastásicas ipsilaterales en un 60% y contralaterales en un 40%. Es el tumor de cabeza y cuello con mayor riesgo de metástasis a distancia y de tumores sincrónicos y metacrónicos. La supervivencia específica por enfermedad evoluciona desde el 69% el primer año al 33% a los 5 años, lo que indica que la mayor parte de los fallecimientos ocurren en los tres primeros años. Los pacientes con lesiones en la región poscricoidea tienen los mejores resultados en supervivencia (45%) comparativamente con las lesiones de pared posterior (37%) y las lesiones del seno piriforme (33%). La supervivencia en el estadio I es del 63%, en el estadio IIdel 57%, en el estadio III del 42% y  del 22% para el estadio IV. En general, la supervivencia global para los estadios III -IV se sitúa entre 15-40% dependiendo de factores tumorales, del paciente y enfoque terapéutico.

EPIDEMIOLOGIA

Los registros epidemiológicos del cáncer de hipofaringe ofrecen ciertas dificultades. En ocasiones el tumor se desarrolla en un espacio anatómico dónde la división entre orofaringe e hipofaringe no esta  claramente definida, la incidencia es variable según las áreas geográficas y se identifican lesiones de hipofaringe avanzadas como localizadas inicialmente en laringe.

Los registros de los países en vías de desarrollo son menos precisos y la incidencia es posible que no esté adecuadamente estimada. La incidencia global del cáncer de hipofaringe es de 0,8/100.000 habitantes (1,4 hombres y 0,3 mujeres) según los datos aportados por GLOBOCAN  en 2012.

Por países, la incidencia en la India y en Francia son más elevadas con cifras entre 8-15/100.000 habitantes en hombres.Bangladesh y Sri Lanka tienen también tasas estandarizadas más elevadas  de 4,8 y 2,8/100.000 habitantes respectivamente, en relación con el consumo de  la nuez de areca o betel como hablaremos posteriormente.

La incidencia en España se basa en los datos de siete registros de comunidades autónomas ya que no existe un registro nacional. Esta incidencia es  de 2,4/100.000 habitantes  en hombres y menor de 1 en mujeres con una predicción de disminución de casos en hombre y aumento en mujeres.

En relación con la edad el pico de mayor incidencia es entre la 5º-6º década, con una media a los 55 años en hombres y 60 en mujeres. En los países desarrollados es raro su diagnóstico a los 40 años sin embargo en los países en desarrollo puede diagnosticarse en menores de 30 años.

 FACTORES DE RIESGO           

Aunque la causa de su aparición es multifactorial, el consumo de tabaco,alcohol,  nuez de areca rica en nitrosaminas y el betel son factores asociados al cáncer de hipofaringe.

En la India el riesgo también se asocia al consumo de “bidi” que son pequeños cigarrillos hechos a mano con tabaco y envueltos en hojas de tendu o temburni.

El consumo de alcohol inicia la actividad de la enzima alcohol deshidrogenasa 1B(ADHIB)   que transforman el alcohol en acetaldehído (ADHIB)  carcinogénico,  posteriormente la enzima  aldehído deshidrogenasa 2 transforma el producto en acetato (ALDH2).La presencia de polimorfismo genético con actividad enzimática que acumula el acetaldehído durante un tiempo mayor puede estar en relación con el cáncer de hipofaringe.

Otros factores de riesgo son el síndrome de Plummer-Vinson o disfagia sideropenica que se asocia con el carcinoma hipofaringeo del área poscricoidea.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA

Entre las características clínicas del cáncer de hipofaringe que pueden dificultar su evaluación clínica están la extensión submucosa, la presencia de focos múltiples de neoplasia, la extensión superficial a zonas cercanas como laringe y esófago superior, la presencia de adenopatías metastásicas laterocervicales y retrofaríngeas, así como metástasis a distancia.

En la evaluación endoscópica de toda la hipofaringe se necesitan maniobras que permitan desplazar la laringe hacia delante creando una separación entre la mucosa poscricoidea y la pared posterior de la hipofaringe como la fonación, la rotación cefálica, la técnica de Valsalva modificada y técnica de Killlian.

MANEJO TERAPEUTICO

El tratamiento estándar  para el cáncer de hipofaringe en la década de los 90 era la laringectomia total con faringectomia parcial. Este enfoque ha ido variando de forma que actualmente se diseñan terapias no quirúrgicas de preservación de órgano.

Evitar una laringectomia total sólo es posible en los T1-T2 con buena reserva pulmonar.

Entre las opciones posibles para el tratamiento del tumor avanzado de hipofaringe se incluyen la laringectomia total con faringectomia parcial con radioterapia adyuvante, quimioradioterapia concomitante o quimioterapia de inducción seguida de radioterapia o de quimioradioterapia en los respondedores.

Analizamos algunos trabajos publicados.

Treatment options for resectablehypopharyngeal squamous cell carcinoma: A

systematic review and meta-analysis ofrandomized controlled trials.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0277460 

El artículo analiza ensayos clínicos donde se comparaban diferentes opciones terapéuticas, si bien hay algunos aspectos llamativos. En el  ensayo de Lefebre, ya conocido de  2012 (94/100) el brazo quirúrgico se destina a lesiones de seno piriforme o hipofaringe con afectación de repliegue aritenoepiglotico resecable. Se incluyeron T2, T3, T4 N0-N2c. Es en este punto cuando surge la duda sobre esta selección de pacientes ya que los repliegues corresponden anatómicamente a la supraglotis. Se complementó el tratamiento con radioterapia adyuvante.

En el otro brazo se administraron dos fármacos de inducción con tres ciclos y radioterapia posterior. No se observaron diferencias significativas en mortalidad, recidiva a distancia, recidiva locoregional y supervivencia libre de enfermedad. No hay ningún otro ensayo clínico desde hace 11 años.

El ensayo clínico más actualizado de 2020 analiza las diferencias entre quimioterapia de inducción seguida de radioquimioterapia concurrente versus quimioterapia seguida de radioterapia. No hay diferencias en supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia con conservación laríngea.

Therapeutic strategies, oncologic and swallowing outcomes and theirpredictive factors in patients with locally advanced hypopharyngealcancer.

https://doi.org/10.1007/s00405-021-07196-4

Es un estudio retrospectivo de 20 añoscon  217 pacientes.

El manejo terapéutico estaba definido de forma que en pacientes T4 con historia previa de RT o que no puedan recibir QT de inducción se seleccionaron para laringectomía total complementando con radioterapia sola o con quimioradioterapia en función de hallazgos adversos como márgenes afectos o extensión extracapsular de las adenopatías.

En la opción de quimioterapia de inducción se estudiaron dos grupos con dos opciones de tratamiento:administración de 5-fluoracilo y cisplatino en un grupo  y administración de 5-fluoruracilo, cisplatino y docetaxel en otro grupo. Después de dos ciclos se valora al paciente de nuevo con endoscopia y TC. Si la respuesta es al menos del 50% y la movilidad laríngea se obtiene si previamente existía una parálisis se añade un tercer ciclo. Los buenos respondedores se completan con RT o RT con cisplatino o cetuximab. Los no respondedores se someten a cirugía radical seguido de RT.

La supervivencia global para los pacientes tratados con QT de inducción es de aproximadamente 35% a los 5 años con una media de supervivencia de 31 meses. Los trastornos de deglución a los seis meses afectan al 17% de los pacientes.

El factor pronóstico de mayor impacto sobre supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia libre de recidiva es el estadio del N y el segundo la edad  mayor de 70 años.

El sesgo más importante es que el tratamiento aplicado está en función de protocolos específicos y por lo tanto no pueden establecerse conclusiones sobre la mejor opción terapéutica.

Prognostic value of lymph node ratio inlaryngeal and hypopharyngeal squamouscell carcinoma: a systematic review and meta-analysis.

https://doi.org/10.1186/s40463-020-00421-w

En relación con el estadio del N,  la revisión sistemática y metaanálisis publicado en 2020 coincide en considerarle como un  factor pronóstico relacionado con la supervivencia global y especifica por enfermedad.

COMPLICACIONES QUIRURGICAS: FISTULA FARINGOCUTÁNEA.

Risk factors of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy:a systematic review and meta‑analysis.

https://doi.org/10.1007/s00405-019-05718-9

La  presencia de fistula faringocutanea es una complicación posquirúrgica no deseadade  la laringectomia total. La última revisión sistemática y metaanálisis realizado concluye que la edad, fumar, antecedentes de EPOC, de enfermedad cardiaca, radioterapia previa, niveles de albúmina y hemoglobina prequirúrgica y localización tumoral eran los factores de riesgo asociado a su aparición.

En relación con el cáncer de hipofaringe la posibilidad de aparición de fístula es mayor que en el caso de laringectomia total como consecuencia de una mayor resección de mucosa para asegurar el margen de seguridad. Es necesario utilizar en muchas ocasiones colgajos para el cierre completo, hecho que condiciona el proceso de curación final. En caso de márgenes positivos la presencia de FFC era de 28.8% comparativamente con el grupo sin márgenes positivos 19.4%. Aspectos a destacar que mejoran la cicatrización son que el pedículo del colgajo mantenga su vascularización adecuada  que la sutura no esté tensa, que se realice el cierre capa por capa sin quedar espacios muertos para evitar la acumulación y retención de fluidos.

RECIDIVA POSTERIOR A OPCION TERAPÉUTICA NO QUIRÚRGICA. 

Salvage Treatment Options after Failed Primary. Treatment of Hypopharyngeal Cancer.

Bradley PJ, Eckel HE (eds): Hypopharyngeal Cancer.

Adv Otorhinolaryngol. Basel, Karger, 2019, vol 83, pp 135–147 (DOI:10.1159/000492357)

Uno de los retos en el manejo terapéutico es el tratamiento de la recidiva de los tumores de hipofaringe que llega a ser del 50% y la persistencia tumoral.

La persistencia de dolor o dolor recurrente debe ser considerado como un signo de alarma, aunque no sea visible una imagen endoscópica de persistencia o recidiva tumoral.

La serie del Hospital de la Princesa Margarita analizó la hipofaringectomia de rescate en 72 pacientes. Solamente 8 pudieron preservar la laringe, la presencia de fistula faringocutánea fue del 36% con y la supervivencia global a los 5 años de 31%. Los autores concluyen que cuando la recidiva es en estadios avanzados T3 y T4 la laringectomía total con faringectomía es la mejor opción terapéutica.

Existe controversia sobre la indicación de  disección cervical en la faringolaringectomía de rescate por el aumento de complicaciones posquirúrgicas. El PET-TC tiene un alto valor predictivo negativo en la evaluación ganglionar de pacientes no tratados quirúrgicamente, sin embargo, en recidivas de cáncer de hipofaringe no hay suficiente evidencia sobre  su valor definitivo. El equipo multidisciplinar decidirá sobre la pertinencia de disección cervical durante el tratamiento de rescate del T.

Entre las recomendaciones quirúrgicas peroperatorias para disminuir las complicaciones están las incisiones horizontales simples, separación delestoma dela incisión quirúrgica, evitar en la medida de lo posible las disecciones cervicales, iniciar la resección del tumor desde el lado contralateral para asegurar una buena visualización, cierre de mucosa sin tensión y utilizar colgajos para el cubrir los defectos de mucosa.

Entre los factores prequirurgicos que disminuyen las complicaciones destacan pacientes no fumadores, valoración por endocrino para optimizar el estado nutricional previo a la intervención y profilaxis quirúrgica durante un periodo de 72 horas o más debido al elevado porcentaje de infecciones posquirúrgicas que llegan a ser del 56% .

En conclusión, el cáncer de hipofaringe es un tumor de difícil manejo quirúrgico por su diagnóstico habitual en estadios avanzados y con una supervivencia que prácticamente no ha variado desde la década de los 90.