Elective
neck dissection in patients with radio-recurrent and radio-residual squamous
cell carcinoma of the larynx undergoing salvage total laryngectomy: Systematic
review and meta-analysis
Head Neck. 2019
Nov;41(11):4026-4035.
Comentario
Introducción
Los
autores recuerdan que posterior a un tratamiento no quirúrgico en la laringe aproximadamente
el 25% recidivan precisando laringectomía total de rescate en la mayoría de las
ocasiones. Sin embargo el tratamiento óptimo
del cuello posterior a radioterapia o radioquimioterapia sin que exista evidencia clínica o radiológica de afectación
cervical no está completamente establecido y es objeto de cierta controversia.
En
general es admitido para tumores primarios N0 cervical realizar un vaciamiento
cervical si el riesgo de metástasis cervicales ocultas es superior a 15-20%, en
el caso de T2 supraglótico con afectación
de la epilaringe, en T3-T4 supraglótico y en T4 glótico. Sin embargo en las
recidivas de tumores de laringe las
posibilidades de afectación cervical superior al 15-20% pueden estar
modificadas. Por otra parte la realización de vaciamientos cervicales en estos
pacientes que serán sometidos a laringectomía total tienen un mayor riesgo de
fistula faringocutánea, o linforragía.
Resumen
Se incluyeron 17 estudios la mayoría retrospectivos con
un total de 1.141 pacientes. Del total de 1.083 recidivas con N0, 509 eran tumores glóticos, 306 supraglóticos, 7 subglóticos, 68
transglóticos, 6 hipofaringeos y 181 no específicados.
Hay que resaltar que existía que los datos analizados
eran heterogeneos, ya que aunque la prueba de imagen para la valoración de las adenopatías
cervicales más habitual fue la TC,
preoperatoriamente se utilizaron RM, PET o ecografías dependiendo de los estudios.
El porcentaje de recidiva ganglionar oculta fue de un
13.7% con diferencias, entre glotis (12.9%) y supraglotis (17.8%), aunque no estadísticamente
significativas. La supervivencia específica y global a los cinco años, en
pacientes tratados con vaciamiento cervical o sin vaciamiento teniendo en
cuenta todas las localizaciones tumorales fue similar sin diferencias significativas.
Con respecto a los tumores supraglóticos aunque no se
encontraron diferencias significativas en el número de metástasis ocultas obtenidas
en los vaciamientos cervicales con respecto a los tumores glóticos si que se
obtuvieron un mayor número de ganglios positivos y una tendencia a mayor
supervivencia en pacientes con recidivas de tumores supraglóticos tratados con
vaciamiento cervical selectivo que en los que no se trataron.
Si tenemos en cuenta el estadio tumoral, los T4 tuvieron
un riesgo mayor de metástasis ganglionares ocultas.
Qué tipo de vaciamiento cervical estaría indicado en
estos casos ¿vaciamiento unilateral, bilateral y/o central? La mayoría de los
estudios recomienda el vaciamiento selectivo bilateral nivel II-IV aunque los estadios
glóticos avanzados tienen metástasis ocultas en ganglios paratraqueales, lo que
haría recomendable un vaciamiento central.
Sin embargo, los
autores no llegan a una conclusión clara sobre si realizar de forma sistemática
vaciamiento cervical unilateral, bilateral y/o central. Las recomendaciones
estarán basadas en una combinación de características individuales del
paciente, tipo de tumor y factores en relación con la reconstrucción.
Las complicaciones asociadas a la realización de
vaciamientos cervicales en pacientes a los que se realiza laringectomia total
de rescate son un mayor porcentaje de fístulas faringocutáneas y de
linforragia.
Conclusión
El estudio presenta limitaciones al tratarse de un análisis
retrospectivo que incluye varias décadas dónde se han producido cambios en las
pruebas de imagen, en el enfoque terapeútico y en el seguimiento. No se pudo
analizar por la escasa información de las publicaciones, el nivel específico de
localización de los ganglios positivos. De igual modo existía falta de
información en los estudios sobre la reirradiación cervical en pacientes con márgenes
cercanos o positivos después de cirugía de rescate.
A pesar de estos posibles sesgos los autores concluyen que
no hay diferencias significativas en supervivencia entre la realización de
vaciamientos cervicales y observación clínica aunque estudios individuales
aportan resultados de mejores tasas de supervivencia en pacientes sometidos a vaciamiento
cervical en el caso de tumores supraglóticos y en localmente avanzados (T4 glóticos).
Artículo comentado por Eulalia Porras.
