Supraglotoplastia
con Laser CO2 para el tratamiento de la laringomalacia.
Laser supraglottoplasty for laryngomalacia; a 14 year experience of a
tertiary referral center.
Antoine
Reinhard, Francois Gorostidi, Crispin Leishman Philippe Monnier• Kishore
Sandu.
Eur Arch Otorhinolaryngol (2017) 274:367–374
Comentario
Los
autores en la introducción realizan una
síntesis de la prevalencia, síntomas clínicos, clasificación y tratamiento de
la laringomalacia.
La laringomalacia es
la causa más común de estridor en niños y representa aproximadamente el 60-70%
de todas las alteraciones congénitas laríngeas. Se caracteriza por una
obstrucción dinámica de la vía aérea superior originada por un colapso interno
de las estructuras supraglóticas durante la inspiración dando lugar a un
estridor inspiratorio. La patofisiologia de la laringomalacia no está
completamente aclarada y varias teorías han sido propuestas para explicar su
etiología. La teoría neurológica es la más ampliamente aceptada y sugiere que
la disfunción neurosensorial da lugar a una inadecuada coordinación
neuromuscular. El reflujo gastroesofágico también fue asociado a la
laringomalacia al observarse en un 70-80% de casos. Sin embargo, una revisión
sistemática de la literatura no ha encontrado una relación causal entre las dos
entidades.
Los autores recuerdan la clasificación de Olney: Tipo I
caracterizada por el colapso de la mucosa flácida en la zona supraaritenoidea,
tipo II caracterizado por repliegues ariepiglóticos cortos asociado con una
epiglotis larga y tubular que se enrolla sobre sí misma y tipo III
caracterizada por una epiglotis en retroflexión que se colapsa posteriormente
durante la inspiración.
Establecen que
aproximadamente entre un 10-20% de casos presentan síntomas severos que
precisarán de supraglotoplastia endoscópica. Los indicadores que requieren
corrección quirúrgica son: estridor con disnea y retracción supraesternal e
intercostal, hipoxia, apnea, cianosis recurrente, dificultades de alimentación con
retraso del crecimiento y cor pulmonar.
El éxito de la
supraglotoplastia varía entre 60 y 95% y está en relación con comorbilidades
asociadas como anomalías congénitas de otro tipo, patologías neurológicas,
prematuridad y obesidad.
Los autores realizan
diferentes técnicas de resección con Laser CO2 en 79 pacientes en función de la clasificación
de Olney (2001-2014).
Así en el tipo I se
procede a resecar o vaporizar el exceso de mucosa aritenoidea y cartílagos
corniculado y cuneiforme.
En el tipo II los
repliegues ariepiglóticos son seccionados y los bordes laterales de la
epiglotis resecados.
Sin embargo en el
tipo III el tratamiento es más complejo. Se realiza una fulguración con laser
CO2 en modo continuo y a 3 watios de la base de lengua, vallécula y
cara lingual de la epiglotis. Posteriormente se realiza una epiglotopexia
pasando dos o tres suturas de vicryl 3.0 reabsorbible transoral, a través de la
epiglotis y tan profundamente como sea posible dentro de la musculatura de la
base de la lengua con el portagujas de Lichtenberger dirigiéndose hacia el cuello. Las suturas se
entierran en el tejido subcutáneo cervical mediante una mini incisión externa
separada de la piel.
El éxito de los
resultados definidos como una resolución de los síntomas, está en relación con
el tipo de laringomalacia y la comorbilidad de los pacientes.
El éxito en el tipo I
era de un 90,5%, en el tipo II era de un 87,8% y en el tipo III de un 66,7%.
Los autores explican
la importancia de que el tratamiento no sea demasiado conservador ni demasiado
agresivo. La sintomatología vuelve a aparecer si la resección del tejido ha
sido insuficiente. Por otra parte, si se
ha resecado demasiado tejido, el repliegue ariepiglótico se sustituye por un
tejido fibrocicatricial que empuja la epiglotis hacia abajo y bloquea la
entrada laríngea pudiendo transformarse en una estenosis supraglótica de peores
consecuencias.
En las cirugías de
revisión se aconseja realizar una epiglotopexia con el portagujas de
Lichtenberger (fijación externa) y movilizar la mucosa medial del seno
piriforme suturandola anteriormente y
hacia arriba de tal forma que se crean unos nuevos repliegues ariepiglóticos que
mejora el proceso de cicatrización.
Conclusión
La supraglotoplastia
es una técnica eficaz y segura para tratar la laringomalacia grave. Los
diferentes tipos morfológicos requieren ligeras variaciones quirúrgicas. Para
el tratamiento óptimo es necesario un diagnóstico preciso a través de laringobroncoscopia flexible dinámica
transnasal en respiración espontánea. La prematuridad es un factor de riesgo
para el fracaso de la técnica. El tipo III tiene un mayor riesgo de fracaso
debido al fallo de la eiglotopexia aunque los resultados han mejorado con la
utilización del portagujas de Lichtenberger y su fijación externa.
El artículo está
disponible en la biblioteca pública del SSPA donde se pueden consultar y ver
las imágenes de las diferentes técnicas.
Artículo comentado
por Eulalia Porras
