Vía clínica de la tiroidectomía

 

El presente artículo realiza una revisión de la evidencia científica existente en relación con diferentes aspectos de la cirugía tiroidea, estableciendo una serie de recomendaciones en base a los niveles de evidencia en aspectos prequirúrgicos, intraquirúrgicos y postquirúrgicos de la misma.

Destacamos entre los aspectos preoperatorios:

1. Estudios de laboratorio, donde se recomienda la determinación de parathormona (PTH) de forma sistemática, cuyo descenso en el postoperatorio sería predictor de hipocalcemia.
2. Pruebas de imagen: Donde la Ecografía  sería la primera exploración a realizar (NE1c, GRA); mientras que TAC y RMN son menos coste efectivas (NE5,GRD), y solo habría que realizarlas antes síntomas compresivos, sospecha de metástasis cervicales o extensión intratorácica.

El PET TAC tiene mayor utilidad en la detección de recidiva de cáncer tiroideo no detectado con pruebas convencionales.

3. La citología de la PAAF como prueba de elección en el diagnóstico de los nódulos tiroideos (NE2b,GR B)
4. La realización de fibrolaringoscopia, aunque se reconoce su utilidad, tiene un bajo nivel de recomendación  (NE5, GR D), y se solicitaría en antecedentes de cirugía tiroidea o cervical, ante disfonía prequirúrgica, siempre que e vaya a monitorizar el n. laríngeo, cáncer avanzado o anaplásico, bocio endotorácico o desplazamiento traqueal.

 

De los aspectos intraoperatorios cabe destacar:

1. La profilaxis antibiótica no sería precisa al considerarse una cirugía limpia; aunque en pacientes con factores de riesgo, al menos uno de los siguientes: cáncer, vaciamiento cervical asociado, apertura de la vía aérea, tiempo quirúrgico prolongado, radioterapia cervical previa, quimioterapia reciente edad avanzada, desnutrición, diabetes, obesidad, tabaquismo, anemia, enfermedad vascular periférica o inmunosupresión, se recomendaría la misma  (NE3a. GR C)
2. Profilaxis antitrombótica, sólo en paciente con alto riesgo (c5 o más en la clasificación de Caprini) (NE2am,GR B)
3. Profilaxis antiemética recomendada con una dosis de 8 mg de dexametasona (NE 1ª, GR A)
4. Hemostasia, donde además de los sistemas clásicos de hemostasia, los nuevos dispositivos, como el sistema de energía ultrasónica (Harmony ) y el sistema de sellado vascular electrotérmico bipolar (Ligasure), demuestran que su uso es ventajoso al acortar el tiempo quirúrgico, la hemorragia intra y postoperatoria y la estancia hospitalaria (NE 1ª, GR A), sin que se aprecien diferencias entre dichos sistemas.

Los vendajes compresivos no están recomendados en esta cirugía.

5. Biopsia intraoperatoria, con un nivel de recomendación bajo (NE 2C,  GR D)
6. Neuromonitorización: útil para evitar lesión recurrencial bilateral, en reintervenciones, servicios con baja tasa de actividad en cirugía tiroidea y desde el punto de vista docente y/o medicolegal; en su contra tendría. No impide la parálisis recurrencial, ya que la predice cuando ha ocurrido la lesión, bajo valor predictivo positivo, puede demorar a una segunda cirugía la tiroidectomía total, dudosamente coste-efectiva. (NE 5, GR D)
7. Autotrasplante de paratiroides al ECM, aunque extendida, de dudosa utilidad (NE 4, GR C)
8. Uso de drenajes. Podrían no realizarse en el 90% de las tiroidectomía, y sólo usarlos de forma selectiva (NE 1ª, GR A)

 

Con respecto a los aspectos postoperatorios

1. Tiempo de estancia en URP mínimo recomendado de 6 h (NE %, GR D9
2. Monitorización de la función paratiroidea y la hipocalcemia. La hipocalcemia es la complicación más frecuente tras tiroidectomía total, de forma transitoria se presenta en un 30% de los pacientes y de forma irreversible en el 2%. Los controles analíticos son precisos para un diagnóstico precoz (NE 2ª, GR B). Las cifras de PTH, registradas en las primeras 24 h post tiroidectomía son predictoras de hipocalcemia (NE 2 a, GR B), y asociadas a la calcemia aportan máxima fiabilidad. (El artículo presenta algoritmo de reposición de calcio y cifras de valores de referencia de PTH pre y post cirugía así como interpretarlas).

Como conclusión se establece que la determinación conjunta de calcemia (al día siguiente de la cirugía) y PTH posoperatoria (entre 4 y 24 h tras la cirugía) para minimizar el riesgo de hipocalcemia y favorecer estancias postoperatorias de un día.

3. La estancia hospitalaria estándar es de al menos una noche (en nuestro caso y dado que son carcinomas tiroideos ésta sería mayor)
4. Valoración de la función vocal. Recomendable una laringoscopia posoperatoria en todos los pacientes, como control de calidad de las unidades (NE 5, GR D)

 

Con todos los  datos recogidos se estable una vía clínica con el fin de minimizar los riesgos y mejora en la efectividad y eficiencia de esta cirugía.

Artículo comentado por el Dr. Miguel García.

Sesiones Clínicas Mayo Junio 2021

 

2021
Mayo /        Junio	SESIONES CLINICAS	DOCENTES	ACREDITADA
Actualizaciones en patología otorrinolaringológica y su adaptación a la práctica clínica
AREA DE CONOCIMIENTO FARINGE-SAOS
18//05/2021	Faringoplastia lateral indicación y técnica paso a paso.	Dr. Almagro	Si
20/05/2021	Poligrafía y Somnoscopia. Papel del otorrinolaringólogo.	Dr. Camino	Si
AREA DE CONOCIMIENTO LARINGE-CERVICAL
01/06/2021	Tratamiento quirúrgico de los tumores supraglóticos.	Dr. Rebollo	Si
03/06/2021	Manejo diagnóstico de las lesiones cervicales.	Dra. Cáceres	Si
22/06/2021	Cáncer de hipofaringe ¿nuevas perspectivas?	Dra. Porras	Si
25/05/2021	Aproximación a la cirugía del cáncer de tiroides desde la otorrinolaringología	Dr. García	Si

Algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico de la rinitis alérgica en niños

 

Artículo comentado por Dra. Raquel Peña

Revisión sistemática y metaanálisis sobre la efectividad de los corticoides en el tratamiento de la neuritis vestibular aguda

 

La neuritis vestibular, también conocida como neuronitis vestibular ó vestibulopatía periférica aguda es un cuadro que se caracteriza por la anulación de forma súbita de la función vestibular, con fisiopatología aún desconocida. Se han descrito varias teorías etiológicas, entre las que destaca el origen viral ó postviral que ocasiona un trastorno inflamatorio selectivo de la porción vestibular del octavo par craneal. 

Faltan datos sobre su incidencia, pero se sabe que es la tercera causa más común de vértigo periférico después del VPPB y la enfermedad de Menière. Es una patología que no tiene preferencia de género y principalmente, afecta a personas de mediana edad, normalmente entre los 40 y 60 años. 

Se considera una afección benigna y autolimitada, de comienzo brusco, con importante cortejo vegetativo y cuyos síntomas alcanzan su intensidad máxima en 24 horas, se resuelven gradualmente a lo largo de días/semanas y la mayoría, logran una recuperación completa en meses. 

Su diagnóstico es clínico y de exclusión. Resulta de gran importancia realizar un adecuado diagnóstico diferencial con patología central, sobre todo con accidente cerebrovascular de tronco del encéfalo ó cerebelo. Para ello, el examen HINTS (Head impulse test, nistagmus y test de Skew) puede ayudar a diferenciar un síndrome vestibular agudo de un ACV con una sensibilidad del 100% y especificidad entre el 95-97%. 

El tratamiento actual para la neuronitis vestibular se basa en 3 pilares fundamentales: tratamiento específico con glucocorticoides, tratamiento sintomático y rehabilitación vestibular. 

Sin embargo, existen resultados contradictorios, incertidumbre y estudios limitados sobre la eficacia de los corticoides en el tratamiento de adultos con neuritis vestibular aguda. 

El propósito del estudio que presentamos es aportar un análisis actualizado de la literatura disponible sobre el uso de los corticoesteroides en esta patología. Se trata de una revisión sistemática que incluye 8 estudios publicados (5 ECA y 3 de cohortes) desde Diciembre de 2010 hasta Octubre de 2019 con un total de 511 pacientes con neuritis vestibular aguda. El análisis estadístico incluyó evaluaciones cualitativas y cuantitativas.  Además, se realizó un meta-análisis limitado de los datos. 

Entre los resultados, no se encontraron diferencias significativas en la proporción de pacientes con recuperación completa en el mes 1,6 y 12 mediante evaluación con pruebas calóricas entre los grupos (corticoides vs placebo, corticoesteroides vs rehabilitación vestibular ó corticoesteroides vs combinación de rehabilitación/corticoides) .

Sobre el grado de recuperación, señalar que el grupo de corticoesteroides obtuvo una recuperación calórica significativamente mejor al mes, sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre los grupos a lo largo de 12 meses.  

Tampoco se evidenció una diferencia significativa en la recuperación sintomática subjetiva en el seguimiento a largo plazo en el DHI entre los grupos. 

En relación a la duración de la estancia hospitalaria, se reveló que los pacientes tratados con corticoesteroides tuvieron estancias hospitalarias significativamente más cortas. 

Además, también se informó acerca de los efectos adversos en un 5,9% de los pacientes tras uso de corticoides, siendo la hiperglucemia el más frecuente. 

Por tanto, dados los resultados actuales, no hay pruebas suficientes que respalden el uso de corticoesteroides en el tratamiento de la neuritis vestibular aguda en adultos. En la actualidad, los corticoides parecen tener beneficios a corto plazo en la paresia canalicular pero no a largo plazo, ni tampoco beneficio en la mejoría subjetiva de la sintomatología ni en la recuperación completa de la disfunción vestibular. 

Sin embargo, este estudio no está exento de limitaciones, incluyendo 6 estudios de baja calidad metodológica y tamaño muestral pequeño; hubo varios factores de confusión como la heterogeneidad en las intervenciones y el límite establecido para considerar presencia de paresia canalicular, además del uso en la mayoría de los casos de las pruebas calóricas para evaluar la recuperación vestibular. Por tanto, los resultados deben interpretarse con precaución. 

Los futuros estudios deben tener como objetivo estandarizar una clasificación de las pruebas calóricas, considerar el momento de la administración de corticoides e incluir una gama más amplia de pruebas vestibulares como el v-HIT con un seguimiento más frecuentes en la fase aguda para controlar el efecto de los corticoesteroides. 

Por último, tras realizar el comentario del artículo propuesto, decir que aunque la bibliografía actual disponible no ha encontrado un beneficio claro con la terapia de corticoides en estos pacientes, los estudios observacionales continúan sugiriendo un beneficio. Por tanto, a pesar de estos resultados algo contradictorios, la última actualización en UpToDate sobre el tema, establece que parece razonable tratar con corticoesteroides a pacientes con neuritis vestibular aguda si no existen contraindicación ó riesgo de sufrir efectos adversos con el uso de este fármaco. 

Artículo comentado por Dra. Ana Gutiérrez

Revisión en la literatura actual sobre la eficacia de los corticoides intratimpánicos en la sordera súbita idiopática (SSI)

 

La hipoacusia neurosensorial de al menos 30 dB en 3 o más frecuencias consecutivas de la audiometría tonal que se instaura en menos de 72h es la definición de sordera súbita más aceptada en la actualidad. La etiología de la sordera súbita puede ser múltiple, solo en el 10-15% de los casos es posible determinarla. Los casos en los que no se identifica la etiología, por definición, se consideran idiopáticos. La SSI se considera una urgencia otológica.

El tratamiento para la SSI ha sido siempre muy debatido.

 

En estas publicaciones sobre la SSI, se ha analizado la respuesta auditiva obtenida tras la infiltración de corticoides intratimpánicos (CIT) como tratamiento tanto inicial como de rescate en pacientes con diagnóstico de SSI.

Las ventajas de la vía intratimpánica son múltiples. Se trata de un procedimiento ambulatorio y bien tolerado. Debido a las propiedades semipermeables de la ventana redonda, esta permite el acceso de los corticoides administrados por vía intratimpánica atravesando la barrera hematococlear, de esta manera, se obtiene una concentración del medicamento en la perilinfa mayor que la que se consigue después de la administración del mismo medicamento por vía sistémica. Además, la absorción a nivel sistémico es mínima, disminuyendo el riesgo de efectos secundarios, frente a la administración del tratamiento sistémico.

 

En diferentes consensos y guías clínicas, el uso más frecuente de la administración intratimpánica de corticoides correspondía al rescate tras el fracaso del tratamiento sistémico.

Tanto la dexametasona como la metilprednisolona pueden cruzar exitosamente la ventana redonda hacia la perilinfa tras la infiltración intratimpánica, con una baja concentración a nivel plasmático, por lo cual son los corticoides más utilizados para esta vía de administración.

La frecuencia de administración más recomendada es una dosis semanal durante 3 semanas. Así mismo, se recomienda completar las 3 dosis, independientemente de la respuesta inicial del tratamiento.

En la bibliografía consultada numerosos estudios concluyen que los corticoides intratimpánicos mejora el PTA como tratamiento de rescate de SSI tras el fracaso del tratamiento sistémico, lo que coincide con los resultados de estas dos publicaciones reseñadas.

 Por otra parte, dadas las características farmacocinéticas de los corticoides administrados por vía intratimpánica, habiendo conseguido concentraciones adecuadas del medicamento en perilinfa y endolinfa, la absorción a nivel sistémico es mínima. Por ello, la administración de CIT se considera una opción de tratamiento menos agresiva que la oral o intravenosa, pudiendo ser especialmente útil, no solo como rescate en casos que no mejoran con tratamiento sistémico, sino también como tratamiento inicial de la SSI.

En estos estudios presentados el tratamiento con CIT como tratamiento inicial, asociado o no a tratamiento sistémico simultáneo es una buena opción de tratamiento para aquellos pacientes con cormobilidad asociada aunque la evidencia es moderada por la escasa calidad de los estudios publicados en comparación con el uso de los CIT como tratamiento de rescate donde la evidencia es alta.

 Artículo comentado por la Dra. Matilde Haro

Carolyn´s Window approach to frontal sinus. Prof. RJ Harvey frontal sinus surgery technique

Sialoendoscopia

 

El tratamiento de la enfermedad obstructiva salival mediante técnicas mínimamente invasivas ha sido objeto de valoración por diferentes estudios desde hace décadas. Las litiasis a nivel del conducto salival serán la causa más frecuente de obstrucción, representando más del 50% de la enfermedad de las glándulas salivales mayores afectando hasta en un 80% de casos al conducto de Wharton.

Los abordajes mínimamente invasivos al sistema ductal salival, asociados o no a sialoendoscopia, han demostrado una eficacia contrastada y un menor número de complicaciones en su variante submaxilar transoral. La tendencia natural debería ir dirigida a sustituir paulatinamente las técnicas de sialoadenectomía abierta por las técnicas mínimamente invasivas, reservando su indicación para el tratamiento de enfermedad tumoral.

Articulo Comentado por la Dra. Matilde haro