TOS CRONICA
Arch Bronconeumol 2015;51(11):579-589.
Pacheco A, De Diego A; Domingo C, Lamas A, Gutierrez R, Naberan K et als. La revisión de los nuevos conceptos y medidas terapéuticas alternativas es el objetivo de este articulo.
Comentario La definición de tos crónica (TC) es aquella que persiste por encima de 8 semanas. Se conoce que su prevalencia es tres veces más alta en los fumadores.
El artículo comentado realiza un enfoque diagnóstico y de tratamiento para pacientes con TC que no fuman, tienen una RX de tórax normal y no toman inhibidores de la IECA.
Es interesante la explicación de la fisiopatología de la TC y su correlación con los mecanismos neurobiológicos en el dolor crónico para comprender la utilidad de los neuromoduladores.
Los autores aclaran conceptualmente que la hipertusia o alotusia se agrupan actualmente bajo el concepto de “síndrome de la hipersensibilidad de la tos crónica” (SHTC).
El mecanismo neurológico de la tos se produce por estimulación de las terminaciones en las neuronas que convergen en el centro de la tos: fibras C no mielinizadas y fibras A delta mielinizadas. El incremento de la excitabilidad en el centro de la tos puede originarse por hipersensibilidad periférica, central y secundaria. La sensibilización central se manifiesta por parestesias en el área laríngea que indican una respuesta neuropática”urge to cough”. En este caso, además, existe una mayor sensibilidad ante estímulos periféricos de escasa intensidad denominándose hipersensibilidad secundaria.
¿Es posible valorar un reflejo tusígeno diferenciado en pacientes controles y en pacientes con tos crónica? EL test de capsaicina que tiene un mecanismo de acción directo a través de receptores específicos TRPV1 puede utilizarse, pero su sensibilidad y especificidad es escasa. Lo más interesante desde le punto de vista de nuestra especialidad es que el mecanismo de la tos apunta a que es en la laringe donde se manifiestan los síntomas de estos pacientes de tal forma que se ha introducido el concepto de “ síndrome de hipersensibilidad laríngea” (SHL) como la base clínica fundamental en la TC sobre todo la refractaria.
Los autores van desglosando las posibles causas y sus síntomas que permiten establecer un diagnóstico diferencial. Comentaré los más relevantes.
En relación con las enfermedades de vías aéreas inferiores causantes de tos crónica está el asma eosinofílica, la bronquitis eosinofílica que se diferencia del asma en su escasa respuesta a broncodilatadores, la ausencia de hiperreactividad bronquial y la ausencia de cambios en el flujo espiratorio máximo y el equivalente asmático que, aunque puede existir una hiperreactividad bronquial no presenta modificación del flujo espiratorio máximo. Por último, consideran el asma neutrófiica que se aconseja tratar con macrólidos.
En relación con las enfermedades de vía aérea superior (SHL) se incluyen en la siguiente tabla.
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ENTIDAD
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DIAGNOSTICO
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Rinitis alérgica
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Síntomas nasales.
Estudio de alérgenos.
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Rinosinusitis crónica del adulto no
polipoidea
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Síntomas nasales específicos.
Exploración endoscópica.
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SAHS
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Estudio espeífico del sueño.
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Disfunción de cuerdas vocales
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Disnea inspiratoria por disminución
de diámetro de la glotis.
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RGE
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pH metria < 4; entre 4 y 7.
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RLF
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Síntomas de reflujo extraesofágico.
Signos en fibroscopia laríngea.
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Interesante el índice de síntomas de reflujo en laringe y el índice de signos endoscópicos de reflujo laringofaríngeo que pueden ayudar a su diagnóstico.
El índice de síntomas se valora en una escala de 0-5 (severo). La presencia de 13 puntos sugiere RLF.
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INDICE DE SINTOMAS RLF
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Disfonía
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Aclarar la garganta, tragar saliva
constantemente
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Moco posnasal
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Tos al acostarse
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Dificultad para respirar
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Tos seca paroxistica
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Sensación de cuerpo extraño en la
garganta
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Dolor torácico, acidez retroesternal
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El índice de signos valora de forma diferenciada los indicados con asterisco con mayor puntuación.
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INDICE DE SIGNOS
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Edema subglótico*
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Obliteración ventricular*
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Eritema-hiperemia*
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Edema de cuerda vocal
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Edema laríngeo difuso
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Hipertrofia comisura posterior
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Granuloma*
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Mucosidad endolaríngea denso*
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Los tratamientos propuestos se resumen en la siguiente tabla.
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ENTIDAD
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TRATAMIENTO
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SAHS
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CPAP (disminución de TC en un 67%)
(Recomendación débil/evidencia
moderda)
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Disfunción de cuerdas vocales
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Tratamiento de comorbilidades +
Logopedia
(Recomendación débil/evidencia baja)
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RGE*
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Medidas generales y dietéticas
(Recomendación consistente/evidencia
baja)
Antagonistas H2
(Recomendación consistente/evidencia
baja)
IBP (20-40 mg/12 horas durante dos
meses; si eficaz/24 horas)
(Recomendación consistente/evidencia
moderada)
Procinéticos
(Recomendación débil/evidencia baja)
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RLF
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IBP (20-40 mg/12 horas durante dos
meses; si eficaz/24 horas)
(Recomendación consistente/evidencia
moderada)
Agonistas GABA: Baclofeno dosis creciente hasta 30
mg/24 horas.
Alginatos
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*Puede utilizarse esta terapia en pacientes sin resultados concluyentes de RGE que sean no fumadores, que no consuman IECA, con Rx de tórax normal y ausencia de asma, de goteo nasal posterior y de bronquitis eosinofílica no asmática.
Si la tos es refractaria al tratamiento a pesar de una buena adherencia las alternativas son los NEUROMODULADORES. La Gabapentina a dosis de 300 a 1.800 mg al día como fármaco que actua en la hipersensibilidad central ha tenido una respuesta positiva en más del 50% de los pacientes (Recomendación consistente/evidencia moderada). Estudios observacionales utilizando amitriptilina a dosis de 10 a 20 mg al día, pregabalina y baclofeno han obtenido resultados favorables.
El dextrometorfano y la codeína sólo son recomendables si no hay respuesta a los antitusivos no opiáceos (Recomendación débil/evidencia baja).
Para finalizar el comentario los autores comentan que se están utilizando fármacos para disminuir la hipersensibilidad periférica bloqueando los receptores TRP y el recetor purinérgico P2X3 que actúa sobre las fibras C periféricas.
Artículo comentado por Eulalia Porras.
