Desde la Resección Craneofacial a la Cirugía Endoscópica Nasal para la extirpación de tumores malignos en la base de cráneo anterior.

     Esta semana la selección del articulo trata sobre las reflexiones y resultados del equipo de Colonia en Alemania y el de Toronto en Canadá en el cambio del abordaje quirúrgico de tumores malignos de la base de cráneo anterior.

From craniofacial resection to endonasal endoscopic removal of malignant tumors of the anterior skull base.
Krischek B, Carvalho FG, Godoy BL, Kiehl R, Zadeh G, Gentili F
World Neurosurg. 2014 Dec;82(6 Suppl):S59-65.

Comentario

     El artículo es realmente interesante por lo que tiene de recordatorio histórico y de cambios en el abordaje de los tumores malignos situados en la base de cráneo anterior.

     Inicia su introducción recordando que la primera descripción de abordaje combinado incluyendo un abordaje craneal con una craneotomia bifrontal y facial con una rinotomia lateral o maxilectomia la realiza Ketcham en 1963 y ya entonces requirió la participación de un equipo formado por neurocirujanos y otorrinolaringólogos. A partir de este momento mejoraron las expectativas de supervivencia y disminuyeron las recidivas, incluso en lesiones tan agresivas como los carcinomas epidermoides nasosinusales.

     Con el devenir del tiempo empieza a observarse que la gran variedad de lesiones que afectan a esta región hace difícil tener series amplias y que en ocasiones los resultados no eran los esperados ya que en ocasiones el factor crítico de supervivencia no siempre estaba asociado a la técnica quirúrgica sino a la biología del tumor. Este hecho asociado a la morbilidad perioperatoria por la retracción cerebral y manipulación neurovascular junto con el desarrollo de medidas de resultado funcional, calidad de vida y de coste beneficio influyen en que se inicie un acercamiento al abordaje endoscópico para tratar los tumores malignos de esta región.

     Es a partir de 1990 cuando se inician los abordajes endoscópicos solos o en combinación con craneotomias frontales. En aquel momento surgen criticas considerables por el propio concepto de la resección no en monobloque ,como era habitual en abordajes externos si no en fragmentos, lo que según algunos autores no era oncológicamente aceptable. Este concepto va modificándose al comprobar que realmente la resección en bloque o fragmentada no es determinante en la supervivencia total y en la supervivencia en relación con la enfermedad sino más bien la resección completa con márgenes negativos. 

     Los autores enumeran los factores que han influido en estos avances: la técnica a dos manos utilizando ambas fosas, los equipos multidisciplinares, los endoscopios con múltiples angulaciones, instrumentos más apropiados para este abordaje, un conocimiento detallado de la anatomía y las cámaras y pantallas de alta definición.

     La expansión de las técnicas ha permitido incluso la resección de patología intradural con las ventajas de evitar incisiones externas, menor trauma cerebral, vía de acceso directa anatómica y devascularización temprana del tumor entre otras. No obstante requiere una significativa curva de aprendizaje.

     Castelnuovo en 2007 publica un artículo estableciendo como límites anatómicos los siguientes: extensión al seno frontal, afectación de la vía lagrimal o el hueso maxilar (excepto la pared medial), erosión del suelo de fosa nasal, extensión a la fosa infratemporal o pterigopalatina, afectación de la órbita y erosión de la base del cráneo.

     Los autores exponen su experiencia en 30 pacientes sometidos a resección craneofacial (16), CENS (9) y ambos abordajes (5) considerando la extensión lateral un factor crítico la hora de la extirpación por vía endoscópica.

     Concluyen que actualmente la CENS aporta resultados similares a la técnica externa en tumores benignos como encefalocele, angiofibroma juvenil, lesiones óseas aisladas, hemangiomas y osteomas con alguna excepción en estos últimos basado en las características anatómicas. En el caso de tumores malignos opinan que el abordaje craneofacial sigue siendo el “ gold estándar” si bien puntualizan que cualquiera de las opciones, es decir resección craneofacial o abordaje endoscópico, es válida si el objetivo inicial quirúrgico se puede obtener, ya sea resección completa con márgenes libres, resección parcial o bien paliativa. En cualquier caso es imprescindible la valoración minuciosa preoperatoria del paciente. 

     Podéis obtener el artículo completo en la Biblioteca Virtual del SAS.