Analizamos la revisión sistemática publicada en enero de 2016 sobre la valoración de la deglución en pacientes en los que se utilizaron colgajos libres para la reconstrucción del defecto posterior a la resección del cáncer de cavidad oral y de orofaringe en el mismo tiempo quirúrgico.
Swallowing Outcomes Following Primary Surgical Resection and Primary Free Flap Reconstruction for Oral and Oropharyngeal Squamous Cell Carcinomas: A Systematic Review
Stephen Shih-Teng Kao, Micah D. J. Peters, Sabapathy Giri Krishnan, Eng Hooi Ooi,
Laryngoscope 2016: 1-9.
Comentario
En la introducción el autor comenta la importancia de la función de la deglución en relación con la percepción de la calidad de vida del paciente tratado por cáncer de orofaringe y de cavidad oral de tal forma que indica que la disfagia es una consecuencia del tratamiento de los cánceres de cabeza y cuello que afecta al 50% de los pacientes.
Las técnicas reconstructivas con colgajos libres permiten una mejoría en los resultados funcionales y cosméticos. Los colgajos más utilizados son el colgajo radial y el anterolateral del muslo y el objetivo de la reconstrucción primaria es disminuir la atrofia muscular y la fibrosis asociada a la reconstrucción tardía.
El autor llama la atención como incluso en la opción terapéutica de órgano preservación con radioterapia y quimioterapia en ocasiones, la función no se preserva resultando en dificultades de deglución para el paciente.
Material y métodos
Quizás lo más interesante para los ORL en la descripción de los diferentes estudios incluidos, ocho estudios de cohorte y siete series de casos, las distintas técnicas utilizadas para valorar la presencia de disfagia y trastornos en la deglución. Se consideraron las siguientes: estudios con videofluoroscopia, evaluación con fibroscopia de la deglución y aspiración (escala PAS), dependencia de traqueostomía o gastrostomía, valoración subjetiva a través de la cumplimentación del cuestionario de disfagia (MDADI), del cuestionario de calidad de vida (UW-QoL) o la escala de valoración de la función a través de la ingesta oral (FOIS). Reseñar que los resultados se midieron a los seis meses ya que es el tiempo con mejor valor predictivo de la disfagia a largo plazo.
Discusión
La primera parte de la discusión trata sobre factores que en general empeoran la deglución sin tener en cuenta la reconstrucción con colgajo libre.
Lógicamente resecciones amplias en tumores clasificados como T3-T4 tenían peores resultados que tumores T1-T2 que no precisaban radioterapia adyuvante ni reconstrucciones complejas. De igual forma la resección de tumores de orofaringe tenían peores resultados que la resección de tumores de cavidad oral si bien la resección de la lengua móvil originaba menos dificultades en la deglución que la base de la lengua, esto se modificaba si se precisaba resecar los 2/3 anteriores de la lengua (debido a la perdida de volumen).
La función de deglución empeoraba en relación con radioterapia posoperatoria por la pérdida de tejido útil como consecuencia de la fibrosis, el trismus y la disfunción de las glándulas salivales. Los ejercicios de apertura bucal pretratamiento y posteriores mejoraban la desfagia. Dado el escaso número de pacientes tratados sólo con quimioterapia no se ha podido concluir su efecto de forma independiente.
Con respecto al colgajo de elección no hay un claro consenso sobre la superioridad del radial frente al anterolateral del muslo. No obstante se apunta como ventajas de este último su versatilidad, la gran cantidad de vasos perforantes que mejoran su vitalidad, el volumen importante para la reconstrucción y la escasa morbilidad del sitio donante.
La mejora en la deglución fundamentalmente se produce por el cierre del espacio y el aumento de volumen posterior a la resección oncológica que permite que haya suficiente lengua para facilitar la contracción del paladar blando. Sin embargo en defectos pequeños el cierre primario fue igual de eficaz que los colgajos libres.
¿ Y cuál es el protocolo estándar para evaluar la deglución? El autor analiza la variabilidad de métodos y test subjetivos de calidad de vida utilizados en los diferentes estudios y ya reseñados anteriormente llegando a la conclusión que es necesario diseñar estudios prospectivos de cohorte adecuados para validar el sistema de evaluación de la deglución posterior a tratamiento oncológico de orofaringe y cavidad oral.
Por último el artículo aporta como novedad una estratificación de factores (estadios, áreas anatómicas de resección quirúrgica, tratamiento adyuvante) relacionados con los resultados de la deglución y una propuesta de evaluación con métodos objetivos : videofluoroscopia, fibroscopia con puntuación de escala de aspiración- penetración y cuestionarios de calidad de vida (MDADI y UW-QoL).
Las limitaciones al estudio que el propio autor identifica se refieren a la ausencia de criterios de inclusión y exclusión en los artículos seleccionados, la carencia de estratificación de los sitios del cáncer de cavidad oral y de orofaringe en los diferentes trabajos y la falta de protocolos homogéneos para valorar la función de deglución entre otros.
Podéis obtener el artículo completo en la Biblioteca Virtual del SAS.
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