lunes, 22 de abril de 2019
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda en niños
En esta ocasión repasamos la guía clínica de la Sociedad Americana de Pediatría de diagnóstico y manejo de la sinusitis bacteriana en niños de 1 a 18 años. Consiste en una revisión de la misma guía publicada en el año 2001.
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management
of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 years.
Wald, E.R; Applegate, K; Bordley, C et alt.
Pediatrics July 2013, VOLUME 132 / ISSUE 1
From the American Academy of
Pediatrics Clinical Practice Guideline
Los principales cambios respecto de la guía de 2001 se
centran en la inclusión de un supuesto clínico como presentación de la
sinusitis, designado como “empeoramiento del curso clínico”, la inclusión de
datos de efectividad de algunos antibióticos y una revisión indicando la no
necesidad de estudio de imagen para el diagnóstico de la sinusitis bacteriana
aguda.
Comentario:
La sinusitis bacteriana aguda en una complicación frecuente
de las infecciones virales de vías respiratorias altas. Usando criterios
clínicos restrictivos, se ha observado que afecta a entre un 6-7% de los niños
que consultan por síntomas respiratorios.
Los supuestos que contempla la guía clínica son:
1.-
Los clínicos deben realizar un diagnostico de presunción de sinusitis aguda
bacteriana cuando un niño con una infección viral de vías altas (URI) se
presente con:
-enfermedad persistente por más de 10 días sin mejoría o
-empeoramiento del curso clínico tras mejoría inicial o
-inicio severo y descarga nasal purulenta al menos 3 días
seguidos (Calidad B, Recomendación)
2A.-
Los clínicos no deben obtener estudios de imagen para distinguir una sinusitis
bacteriana de una URI viral (Calidad B, recomendación)
La sinusitis aguda bacteriana, se hace en base a criterios
clínicos estrictos con síntomas, signos y patrones temporales. En una URI viral
existe inflamación de la mucosa nasal, del oído medio y de los senos
paranasales, existiendo una continuidad de la mucosa del tracto respiratorio
superior. Se ha observado, además, que los niños con URI no complicada
presentan frecuentemente anormalidades en la radiografía.
2B.-
Los clínicos deben obtener un TAC con contraste de los senos y/o una RMN
siempre que sospechen que un niño tiene complicaciones orbitarias o
intracraneales. Calidad B, Recomendación fuerte.
3A.-
Los clínicos deben prescribir antibióticos en niños con inicio severo o
empeoramiento del curso clínico Calidad B, Recomendación fuerte.
3B.-Los clínicos deben prescribir antibióticos
u ofrecer observación domiciliaria adicional por 3 días en niños con enfermedad
persistente (10 días sin mejoría) Calidad B, Recomendación
4.-
Los clínicos deben prescribir amoxicilina con o sin clavulánico como primera línea
de tratamiento una vez realizado el diagnostico. Calidad B, Recomendación
Se repasa la efectividad de distintos antibióticos y el
soporte en la evidencia.
Niños mayores de 2 años con sinusitis bacteriana no
complicada de leve a moderada, que no vayan a guardería y no tratados con
antibiótico en las últimas 4 semanas, precisaran dosis de 45 mg / kg /día en 2
dosis y de 80-90 mg / kg / día en comunidades con alta prevalencia de
S.Pneumoniae no susceptible a penicilina. En el resto de supuestos, debe administrarse
80-90 mg/kg/ día.
5A.-
Los clínicos deben reevaluar al niño si un cuidador refiere empeoramiento o
falta de mejoría tras 72 horas de inicio del tratamiento. Calidad C,
recomendación.
Asimismo se repasa la falta de evidencia en la literatura y
por tanto de recomendación en cuanto a la terapia adyuvante (corticoides
intranasales, irrigación salina y otros) en el tratamiento de la sinusitis
bacteriana.
Se hace una reseña en cuanto a la condición de las
sinusitis agudas bacterianas recurrentes y, en niños, la necesidad de
investigar causas subyacentes como alergias, defectos inmunológicos funcionales,
fibrosis quística o RGE…
En la última parte de la guía se comentan las posibles
complicaciones de las sinusitis bacterianas agudas y los puntos clave para su
diagnóstico y manejo.
Se proponen, como puntos abiertos a la investigación, el
repaso de la microbiología en la era tras la integración de la vacuna conjugada
contra el pneumococo; la coordinación de más estudios y mayores para
correlacionar la clínica con los criterios diagnósticos; el desarrollo de
imágenes que permitan la diferenciación entre infección bacteriana y viral;
determinar la duración optima del tratamiento; evaluar la opción de “esperar y
ver” en niños con síntomas persistentes y desarrollar nuevas vacunas q que
permitan disminuir la incidencia de sinusitis aguda bacteriana, entre otras
propuestas.
Se puede consultar el articulo Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 years pinchando aquí.
Este artículo ha sido comentado por Raquel Peña.
martes, 16 de abril de 2019
Día Mundial de la Voz 2019
En el dia mundial de la voz, 16 de ABril, la Comunidad de Asociaciones de Pacientes bajo el lema de este año 2019 "Se amable con tu voz" nos informa sobre como cuidarla.
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martes, 2 de abril de 2019
Prevalencia de asma en los distintos subtipos de rinosinusitis crónica
Presentamos un estudio prospectivo de
prevalencia asmática en pacientes adultos con distintos subtipos de
rinosinusitis crónica (CRS). Para ello, se incluyeron un total de 410
pacientes, agrupándose en rinosinusitis crónica con pólipos nasales (CRSwNP),
sinusitis crónica sin pólipos nasales (CRSsNP) y rinosinusitis alérgica fúngica
(AFRS).
Prevalence of confirmed asthma varies in chronic
rhinosinusitis subtypes.
Promsopa C, Kansara S, Citardi MJ, Fakhri S, Porter P,
Luong A.
Int Forum Allergy Rhinol. 2016;
6(4):373-7.
Comentario:
La vía aérea superior es esencial para la protección y homeostasis de las
vías respiratorias inferiores dada su posición estratégica y su función de
calentamiento, humidificación y filtración.
La cavidad nasosinusal y los bronquios están vinculados anatómicamente,
formando una única unidad funcional. Por tanto, no es difícil imaginar que
las condiciones nasales que causan obstrucción nasal, estasis de las
secreciones y/ó enfermedad infecciosa de la mucosa nasosinusal puede contribuir
ó incluso inducir patología de las vías respiratorias inferiores en individuos
susceptibles. Sin embargo, es evidente que la interacción nasobronquial no se
limita a la obstaculización de aire, sino que ambas vías parecen comunicarse a
través de mecanismos indirectos tales como reflejos neuronales y vías
sistémicas que aún no se conocen de forma precisa.
En el caso de la CRS, el asma bronquial se considera una condición
comórbida, confirmándose una fuerte asociación epidemiológica entre ambas.
Concretamente, el trabajo que presentamos reveló que el 48,3% de los pacientes con CRSwNP,
el 16,5% del grupo CRSsNP y el 23,6% del subtipo AFRS, padecían asma confirmada
mediante pruebas de función pulmonar. Por otro lado, los síntomas nasosinusales
son frecuentes en pacientes asmáticos, produciéndose hasta en el 80% de los casos. Los mecanismos
fisiopatológicos también apoyan esta relación, ya que el proceso inmunológico ó
inflamatorio es similar en ambos, además de las características
histopatológicas y clínicas que se superponen en gran medida.
Sin embargo, la interacción entre ambas
patologías, no siempre está clínicamente presente, lo que pone de manifiesto la
presencia de factores intrínsecos y extrínsecos asociados en su etiología.
Clínicamente y de forma generalizada, la
enfermedad rinosinusal ha sido descrita con mayor gravedad en aquellos
pacientes con asma concomitante y en cuanto a la clínica asmática en pacientes
con CRS, presentan mayor número de exacerbaciones, gravedad de los síntomas,
tos y peor calidad del sueño.
Resaltar que en la mayoría de trabajos se
evalúa de forma retrospectiva el diagnóstico de asma en pacientes con CRS y a
menudo, no se diagnostica objetivamente con una prueba de función pulmonar.
Además, no suelen definir ó distinguir características clínicas, inmunológicas,
inflamatorias, de prevalencia ó resultados de tratamiento entre los distintos
subgrupos de CRS asociados a asma, aportando datos de forma global.
Clásicamente, CRSwNP y AFRS se caracterizan
por una respuesta inflamatoria tipo 2 con inflamación eosinofílica y edema
asociado, lo que sugiere una patogénesis común, mientras que en CRSsNP se
produce una respuesta neutrofílica tipo 1 de forma predominante.
Dadas las similitudes que se solapan en el
perfil inmunológico entre CRSwNP y AFRS, resulta llamativo encontrar
diferencias significativas en las tasas de prevalencia de asma entre ambos
subgrupos, lo cual sugiere un mecanismo biológico responsable distinto que a
día de hoy es desconocido y controvertido. Estas diferencias también pueden
explicar la variación en la respuesta clínica al tratamiento médico y quirúrgico.
Por otro lado, la prevalencia de asma en el
caso de CRSsNP en dicho artículo es comparable a las tasas reportadas en el
resto de la literatura. Como mencionamos anteriormente, existen diferencias en
el perfil inmunológico entre CRSwNP y CRSsNP que sugieren vías etiológicas
dispares, lo cual puede explicar la menor prevalencia de asma en pacientes con
CRSsNP.
Conclusiones:
La CRS es una enfermedad que ha sido asociada
con el asma. En este artículo, se encuentra una mayor prevalencia de asma en
los pacientes con CRSwNP en comparación con los pacientes con CRSsNP y AFRS.
Esta observación sugiere diferencias en la fisiopatología de los subtipos de
CRS, incluso en aquellos que comparten un mecanismo inmunológico y
características clínicas similares. Se requieren más estudios para clarificar la
interacción nasobronquial en estas dos patologías así como la posible necesidad
de tratamientos específicos para combatir la patogénesis molecular única entre
los subtipos de CRS, con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Artículo
seleccionado y comentado por Ana Gutierrez
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