lunes, 22 de abril de 2019

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda en niños

En esta ocasión repasamos la guía clínica de la Sociedad Americana de Pediatría de diagnóstico y manejo de la sinusitis bacteriana en niños de 1 a 18 años. Consiste en una revisión de la misma guía publicada en el año 2001.

Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 years.
Wald, E.R; Applegate, K; Bordley, C et alt.
Pediatrics July 2013, VOLUME 132 / ISSUE 1
From the American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline

Los principales cambios respecto de la guía de 2001 se centran en la inclusión de un supuesto clínico como presentación de la sinusitis, designado como “empeoramiento del curso clínico”, la inclusión de datos de efectividad de algunos antibióticos y una revisión indicando la no necesidad de estudio de imagen para el diagnóstico de la sinusitis bacteriana aguda.

Comentario:

La sinusitis bacteriana aguda en una complicación frecuente de las infecciones virales de vías respiratorias altas. Usando criterios clínicos restrictivos, se ha observado que afecta a entre un 6-7% de los niños que consultan por síntomas respiratorios.

Los supuestos que contempla la guía clínica son:

1.- Los clínicos deben realizar un diagnostico de presunción de sinusitis aguda bacteriana cuando un niño con una infección viral de vías altas (URI) se presente con:
-enfermedad persistente por más de 10 días sin mejoría o
-empeoramiento del curso clínico tras mejoría inicial o
-inicio severo y descarga nasal purulenta al menos 3 días seguidos (Calidad B, Recomendación)

2A.- Los clínicos no deben obtener estudios de imagen para distinguir una sinusitis bacteriana de una URI viral (Calidad B, recomendación)
La sinusitis aguda bacteriana, se hace en base a criterios clínicos estrictos con síntomas, signos y patrones temporales. En una URI viral existe inflamación de la mucosa nasal, del oído medio y de los senos paranasales, existiendo una continuidad de la mucosa del tracto respiratorio superior. Se ha observado, además, que los niños con URI no complicada presentan frecuentemente anormalidades en la radiografía.

2B.- Los clínicos deben obtener un TAC con contraste de los senos y/o una RMN siempre que sospechen que un niño tiene complicaciones orbitarias o intracraneales. Calidad B, Recomendación fuerte.

3A.- Los clínicos deben prescribir antibióticos en niños con inicio severo o empeoramiento del curso clínico Calidad B, Recomendación fuerte.

3B.-Los clínicos deben prescribir antibióticos u ofrecer observación domiciliaria adicional por 3 días en niños con enfermedad persistente (10 días sin mejoría) Calidad B, Recomendación

4.- Los clínicos deben prescribir amoxicilina con o sin clavulánico como primera línea de tratamiento una vez realizado el diagnostico. Calidad B, Recomendación
Se repasa la efectividad de distintos antibióticos y el soporte en la evidencia.
Niños mayores de 2 años con sinusitis bacteriana no complicada de leve a moderada, que no vayan a guardería y no tratados con antibiótico en las últimas 4 semanas, precisaran dosis de 45 mg / kg /día en 2 dosis y de 80-90 mg / kg / día en comunidades con alta prevalencia de S.Pneumoniae no susceptible a penicilina. En el resto de supuestos, debe administrarse 80-90 mg/kg/ día.

5A.- Los clínicos deben reevaluar al niño si un cuidador refiere empeoramiento o falta de mejoría tras 72 horas de inicio del tratamiento. Calidad C, recomendación.
Asimismo se repasa la falta de evidencia en la literatura y por tanto de recomendación en cuanto a la terapia adyuvante (corticoides intranasales, irrigación salina y otros) en el tratamiento de la sinusitis bacteriana.
Se hace una reseña en cuanto a la condición de las sinusitis agudas bacterianas recurrentes y, en niños, la necesidad de investigar causas subyacentes como alergias, defectos inmunológicos funcionales, fibrosis quística o RGE…
En la última parte de la guía se comentan las posibles complicaciones de las sinusitis bacterianas agudas y los puntos clave para su diagnóstico y manejo.
Se proponen, como puntos abiertos a la investigación, el repaso de la microbiología en la era tras la integración de la vacuna conjugada contra el pneumococo; la coordinación de más estudios y mayores para correlacionar la clínica con los criterios diagnósticos; el desarrollo de imágenes que permitan la diferenciación entre infección bacteriana y viral; determinar la duración optima del tratamiento; evaluar la opción de “esperar y ver” en niños con síntomas persistentes y desarrollar nuevas vacunas q que permitan disminuir la incidencia de sinusitis aguda bacteriana, entre otras propuestas.



Este artículo ha sido comentado por Raquel Peña.

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