Guías Informativas

 

Guía informativa acogida UGC ORL y Cartera de Servicios

Añadimos enlace para la guía breve informativa acogida UGC ORL

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 Añadimos enlace para la cartera de Servicio 2026.

Futuro de la ORL

 

APP Cáncer de Cabeza y Cuello

La Fundación Española de Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello (FETTCC), de la cúal es miembro la Sociedad Española de ORL ha desarrollado una herramienta gratuita educativa, audiovisual y accesible dirigida a los pacientes con cáncer de cabeza y cuello.

La app aporta información sobre qué es el cáncer de cabeza y cuello, qué factores están implicados en su desarrollo, qué pruebas  exploratorias, de estudio de muestra y de imagen se utilizan para su diagnóstico, cómo se tratan estos tumores utilizando cirugía, radioterapia y/o tratamientos sistémicos así como los efectos adversos, soporte al diagnóstico y tratamiento, manejo del traqueostoma y por último recomendaciones de enfermería. 

 

Se puede obtener en el siguiente enlace cyc-app.fundacionttcc.com o bien  en App Store identificándola con:  CyC-app.

Deseamos que sea útil a nuestros pacientes.

XXVII Congreso Sociedad Andaluza de Otorrinolaringología

Durante los días 29, 30 y 31 se ha celebrado el congreso de la SORLA en Cadiz organizado por la UGC de ORL del Hospital de Puerto Real.

La Dra Paula Blanco ha obtenido el primer premio en la modalidad de poster.

Terapia de regeneración de la membrana timpánica

 

La perforación de la membrana timpánica (MT) en pacientes pediátricos es una afección común que puede resultar de infecciones, traumatismos o procedimientos quirúrgicos. Estas perforaciones, si no cicatrizan de forma espontánea, pueden causar pérdida auditiva, infecciones recurrentes y otros problemas otológicos. El artículo revisa el enfoque emergente de la terapia regenerativa de la membrana timpánica (TRMT), que busca una solución menos invasiva y más efectiva en comparación con las técnicas quirúrgicas tradicionales, como la miringoplastia.

En niños, la alta prevalencia de perforaciones timpánicas plantea desafíos debido a factores como el desarrollo continuo del oído, la inmadurez del sistema inmunológico y la dificultad para garantizar la adherencia a los cuidados postoperatorios tras la cirugía convencional. Además, los métodos quirúrgicos tradicionales, aunque efectivos, pueden ser invasivos, requerir anestesia general y tener tasas de éxito variables en pacientes pediátricos.

La TRMT utiliza biomateriales diseñados para estimular la curación espontánea mediante la regeneración de tejidos. Este enfoque no quirúrgico incluye la colocación de matrices bioactivas que actúan como un andamio para la migración y proliferación de células epiteliales, promoviendo el cierre de la perforación fisiológico (3 capas). En el estudio revisado, se usó concretamente, la trafermina (FGB) en 21 oídos perforados de pacientes pediátricos.

Resultados principales:

• Eficacia Anatómica: Se obtuvo inicialmente un 100 % de regeneración de la MT. Sin embargo, tras dos perforaciones la tasa final de cierre es del 90,5%.
• Resultados Funcionales: La mejora en los umbrales auditivos fue significativa, con un promedio de 10-15 dB de ganancia en la conducción aérea.
• Seguridad y Tolerancia: La terapia mostró un perfil de seguridad favorable, con mínimos efectos adversos reportados sin observarse complicaciones graves.

Conclusiones
La TRMT representa una innovación prometedora para el manejo de perforaciones timpánicas en niños. Sus ventajas incluyen una menor invasividad, tasas de éxito anatómico y funcional comparables a la cirugía tradicional y un perfil de seguridad adecuado. Sin embargo, se requieren más estudios a largo plazo y ensayos clínicos controlados para evaluar su efectividad en escenarios más amplios y en comparación directa con técnicas quirúrgicas estándar. Este enfoque puede convertirse en una opción de tratamiento de primera línea para perforaciones timpánicas en pacientes pediátricos seleccionados.

Artículo comentado por la Dra. Paula Blanco García. 

Feliz Año 2025

 

Un 2025 lleno de nuevas ilusiones, 

proyectos y mucha salud.

UGC ORL HUPR

 

Gregorio

“!!Quién me mandará meterme en este lío!!

¿me estaré acostumbrando a esto? ¿será que me gusta?

¡Que traviesa es la vida cuando se teje al azar!

Hasta hace unos años odiaba hablar en público y ahora me falta tiempo para desear ocupar el puesto en el que estoy….

….Pero siento la necesidad de agradeceros a todos vuestras palabras y mensajes de cariño, tantos buenos deseos hacia mi persona y mi familia durante este año de enfermedad. Deciros, que todas esas palabras y sentimientos llegaron a su destino, hicieron su efecto…me hicieron reír… y a veces llorar…hicieron su trabajo… y no sabéis cuanto!...

¡!Es tan fría la enfermedad sin el apoyo de nadie!!

He tenido la osadía de modificar la voz de un poeta, adaptando la letra, para que él lo exprese mejor que yo:

“ ¿A dónde van las palabras que no se dijeron?

¿Y los abrazos que no se dieron?

¿Y las sonrisas que nunca partieron?

¿Y los agradecimientos que no se manifestaron?

¿Acaso flotan eternas, como prisioneras de mi corazón o se acurrucan en el olvido buscando calor?

Acaso se van.”

 

Octubre 2022

 

Gregorio, el compañero paciente, discreto y amable nos hablaba estos días ya desde la serenidad de  quien conoce el verdadero sentido de la vida y todo le ha sido revelado:

“ Al final, lo que importa es el camino, el camino y las personas, las que conociste y las que permanecieron contigo; los errores que tanto enseñan, las huellas que dejaste y todo lo que construiste, lo que se conoce y lo que permanece en nuestro silencio”

 

Descansa en paz amigo.

 

 

Edema de Reinke

 

Surgical and Nonsurgical Lines of Treatment of Reinke's Edema: A Systematic Literature Review.

Khodeir MS, Hassan SM, El Shoubary AM, Saad MNA.J Voice. 2021 May;35(3):502.e1-502.e11. doi: 10.1016/j.jvoice.2019.10.016.

Repasamos la última revisión sistemática sobre como enfocar de forma eficiente el tratamiento del Edema de Reinke.

 

Los autores definen el edema de Reinke como una patología de las cuerdas vocales por acumulo de líquido gelatinoso/mucoide en el espacio de Reinke a lo largo de toda su longitud. La última etapa de la enfermedad es la disminución del líquido y su sustitución por tejido fibroso.

¿Qué origina el edema de Reinke? Hay cierta incertidumbre sobre la causa exacta del edema, aunque si se conoce que está asociado a factores que aumentan la irritación laríngea como fumar y el abuso o mal uso de voz. Es una lesión de origen no inflamatorio, ya que el tratamiento con antiinflamatorio no esteroideos y corticoides no es eficaz.Además, la ausencia de vasos linfáticos en el espacio de Reinke dificulta su absorción de forma espontánea.

¿Qué aporta el artículo?

No llega a ninguna conclusión sobre el mejor enfoque terapéutico por la falta de homogenización  y la ausencia de un protocolo de evaluación integral del edema de Reinke, de la descripción en función de la clasificación de Yonekawa y poder comparar los resultados de los  nueve trabajos analizados.

Sin embargo, si es útil para repasar las diferentes opciones actuales de tratamiento.

-          Microdesbridador. Se analizan los resultados de dos estudios en 2010 de Honda et als. y en 2015 Burduk et als. El estudio de Bruduk realiza una comparación prospectiva entre la utilización del laser CO₂ y el microdesbridador. Como parámetros de control se utilizó el GRABS, frecuencia fundamental, jitter, shimmer, tiempo máximo de fonación y aspectos macroscópicos como simetría de cuerda vocal, onda mucosa y cierre glótico. Encuentran mejores resultados en la calidad de voz mediante el sistema de GRABS e imagen endoscópica en la utilización del microdesbridador. Este resultado se justifica  porque el corte oscilante tiene  una baja presión de succión que da lugar a una  mayor protección de la mucosa y menor sangrado.

-          Inyección de corticoides. El estudio de Tayeta et als en 2003 publica resultados relevantes en los parámetros aerodinámicos y acústicos de la voz, así como en la imagen videolaringoestroboscopica con la inyección de corticoides en edema de Reinke difuso bilateral leve .  Utilizan 8-12 mg de triamcinolona mediante nasofibroscopio con anestesia local. Este trabajo plantea la incertidumbre sobre el mecanismo de actuación de los esteroidesa nivel local cuando no es un trastorno inflamatorio. Los autores explican que en la literatura hay dos teorías que intentan explicar este hecho. La primera se sostiene porque las sustancias químicas contenidas en el humo del cigarrillo son responsables del aumento de la permeabilidad vascular, dando lugar a filtración del líquido en el espacio  de Reinke. La segunda teoría se justifica por el papel de los esteroides en la síntesis de colágeno, de forma que puede actuar como medida de prevención de la forma grave del edema de Reinke, la degeneración polipoidea.

-          Instrumentación fría y combinación con laser CO. Los trabajos de Dursen, Remacle y Burduk utilizan el laser CO₂como instrumento en la incisión de la cordotomía disminuyendo el sangrado. Para la aspiración y resección de la mucosa redundante utilizan instrumentos fríos. Los autores apuntan a que los resultados cuando se combina el CO₂ para realizar la cordotomía con instrumentos fríos para su resección no hay diferencias en relación con sólo utilización de instrumentos fríos o con microdesbridador. Esto quiere decir que los más importante no es la presencia de sangrado para el resultado final sino el manejo quirúrgico del cirujano.

-          Laser KTP (laser fotoangiolítico). Trabajos de Koszewski (2015) y Pitman (2012). Los autores creen que los resultados no son consistentes en la mejoría del edema de Reinke al evaluarse solo mediante VHI. Los resultados en las medidas aerodinámicas como el jitter y el tiempo máximo de fonación no tienen diferencias estadísticamente significativas. El laser fotoangiolitico no modifica el tamaño del edema y probablemente esto explica porque la frecuencia fundamental no mejora significativamente.

-          Inyección de hialuronidasa. Hay un solo trabajo de Woo et alsdel 2018 que publican los resultados de inyección de hialuronidasa en el espacio de Reinke para disminuir el edema y la fibrosis. La hipótesis de su utilidad se basa en el papel de la hialuronidasa en la degradación enzimática de la sobreexpresión  del hialurónico en la lámina propia. No obstante,los autores concluyen que se necesitan más estudios para establecer su eficacia.

-          Tratamiento rehabilitador. Los autores no han encontrado estudios donde se trate el edema de Reinke con terapia exclusivamente rehabilitadora de suficiente calidad metodológica. El tratamiento rehabilitador solo está indicado para prevenir su recurrencia a través de ejercicios respiratorios y fonatorios pero no está indicado como tratamiento.

Día Internacional de la Mujer y la Niña en la Ciencia 2024

 

En el día internacional de la mujer y la niña en la ciencia de 2024 hay un hecho importante que se ha ido gestando durante los últimos años.  Las mujeres brillantes en las ciencias de la salud que merecen ser nombradas están aumentando exponencialmente. Elegimos una de ellas, la galardonada con el premio Príncipe de Asturias 2023 como representación de todas.

 

BONNIE L.BASSIER

Bióloga molecular estadounidense (Chicago 1962) es pionera en el estudio de la comunicación de las bacterias a través de la emisión de ciertas sustancias.

La investigadora explica que “actuar colectivamente permite a las bacterias realizar tareas que nunca podrían realizar si actuaran solas. Este proceso se denomina “detección de quorum”. Para que las bacterias generen infecciones con éxito y superen las defensas inmunes de sus huéspedes requieren una acción colectiva”.

El equipo de la investigadora ha desarrollado el léxico bacteriano mostrando que las bacterias usan palabras químicas específicas para detectarse a sí mismas; a miembros de la familia relacionados, a bacterias no relacionadas o a organismos no bacterianos. Son moléculas nuevas, de tal forma que la actuación sobre ellas puede interrumpir la comunicación y por lo tanto detener la infección. Estos descubrimientos abren una nueva perspectiva al control de enfermedades infecciosas bacterianas.

Actualización en el cáncer de hipofaringe

 

Repasaremos en esta revisión epidemiología, manejo terapéutico y pronóstico.

El cáncer de hipofaringe incluye el tumor localizado en el seno piriforme, en el área poscricoidea y en la pared posterior faríngea. En conjunto es menos del 0,5% de todos los tumores y entre el 3-5% del cáncer de cabeza y cuello.

Es un tumor agresivo con las tasas más elevadas de mortalidad entre los cánceres de cabeza y cuello. Entre un 70-90% de los casos se diagnostica en estadios avanzados (Estadio III-IV) con adenopatías metastásicas ipsilaterales en un 60% y contralaterales en un 40%. Es el tumor de cabeza y cuello con mayor riesgo de metástasis a distancia y de tumores sincrónicos y metacrónicos. La supervivencia específica por enfermedad evoluciona desde el 69% el primer año al 33% a los 5 años, lo que indica que la mayor parte de los fallecimientos ocurren en los tres primeros años. Los pacientes con lesiones en la región poscricoidea tienen los mejores resultados en supervivencia (45%) comparativamente con las lesiones de pared posterior (37%) y las lesiones del seno piriforme (33%). La supervivencia en el estadio I es del 63%, en el estadio IIdel 57%, en el estadio III del 42% y  del 22% para el estadio IV. En general, la supervivencia global para los estadios III -IV se sitúa entre 15-40% dependiendo de factores tumorales, del paciente y enfoque terapéutico.

EPIDEMIOLOGIA

Los registros epidemiológicos del cáncer de hipofaringe ofrecen ciertas dificultades. En ocasiones el tumor se desarrolla en un espacio anatómico dónde la división entre orofaringe e hipofaringe no esta  claramente definida, la incidencia es variable según las áreas geográficas y se identifican lesiones de hipofaringe avanzadas como localizadas inicialmente en laringe.

Los registros de los países en vías de desarrollo son menos precisos y la incidencia es posible que no esté adecuadamente estimada. La incidencia global del cáncer de hipofaringe es de 0,8/100.000 habitantes (1,4 hombres y 0,3 mujeres) según los datos aportados por GLOBOCAN  en 2012.

Por países, la incidencia en la India y en Francia son más elevadas con cifras entre 8-15/100.000 habitantes en hombres.Bangladesh y Sri Lanka tienen también tasas estandarizadas más elevadas  de 4,8 y 2,8/100.000 habitantes respectivamente, en relación con el consumo de  la nuez de areca o betel como hablaremos posteriormente.

La incidencia en España se basa en los datos de siete registros de comunidades autónomas ya que no existe un registro nacional. Esta incidencia es  de 2,4/100.000 habitantes  en hombres y menor de 1 en mujeres con una predicción de disminución de casos en hombre y aumento en mujeres.

En relación con la edad el pico de mayor incidencia es entre la 5º-6º década, con una media a los 55 años en hombres y 60 en mujeres. En los países desarrollados es raro su diagnóstico a los 40 años sin embargo en los países en desarrollo puede diagnosticarse en menores de 30 años.

 FACTORES DE RIESGO           

Aunque la causa de su aparición es multifactorial, el consumo de tabaco,alcohol,  nuez de areca rica en nitrosaminas y el betel son factores asociados al cáncer de hipofaringe.

En la India el riesgo también se asocia al consumo de “bidi” que son pequeños cigarrillos hechos a mano con tabaco y envueltos en hojas de tendu o temburni.

El consumo de alcohol inicia la actividad de la enzima alcohol deshidrogenasa 1B(ADHIB)   que transforman el alcohol en acetaldehído (ADHIB)  carcinogénico,  posteriormente la enzima  aldehído deshidrogenasa 2 transforma el producto en acetato (ALDH2).La presencia de polimorfismo genético con actividad enzimática que acumula el acetaldehído durante un tiempo mayor puede estar en relación con el cáncer de hipofaringe.

Otros factores de riesgo son el síndrome de Plummer-Vinson o disfagia sideropenica que se asocia con el carcinoma hipofaringeo del área poscricoidea.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA

Entre las características clínicas del cáncer de hipofaringe que pueden dificultar su evaluación clínica están la extensión submucosa, la presencia de focos múltiples de neoplasia, la extensión superficial a zonas cercanas como laringe y esófago superior, la presencia de adenopatías metastásicas laterocervicales y retrofaríngeas, así como metástasis a distancia.

En la evaluación endoscópica de toda la hipofaringe se necesitan maniobras que permitan desplazar la laringe hacia delante creando una separación entre la mucosa poscricoidea y la pared posterior de la hipofaringe como la fonación, la rotación cefálica, la técnica de Valsalva modificada y técnica de Killlian.

MANEJO TERAPEUTICO

El tratamiento estándar  para el cáncer de hipofaringe en la década de los 90 era la laringectomia total con faringectomia parcial. Este enfoque ha ido variando de forma que actualmente se diseñan terapias no quirúrgicas de preservación de órgano.

Evitar una laringectomia total sólo es posible en los T1-T2 con buena reserva pulmonar.

Entre las opciones posibles para el tratamiento del tumor avanzado de hipofaringe se incluyen la laringectomia total con faringectomia parcial con radioterapia adyuvante, quimioradioterapia concomitante o quimioterapia de inducción seguida de radioterapia o de quimioradioterapia en los respondedores.

Analizamos algunos trabajos publicados.

Treatment options for resectablehypopharyngeal squamous cell carcinoma: A

systematic review and meta-analysis ofrandomized controlled trials.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0277460 

El artículo analiza ensayos clínicos donde se comparaban diferentes opciones terapéuticas, si bien hay algunos aspectos llamativos. En el  ensayo de Lefebre, ya conocido de  2012 (94/100) el brazo quirúrgico se destina a lesiones de seno piriforme o hipofaringe con afectación de repliegue aritenoepiglotico resecable. Se incluyeron T2, T3, T4 N0-N2c. Es en este punto cuando surge la duda sobre esta selección de pacientes ya que los repliegues corresponden anatómicamente a la supraglotis. Se complementó el tratamiento con radioterapia adyuvante.

En el otro brazo se administraron dos fármacos de inducción con tres ciclos y radioterapia posterior. No se observaron diferencias significativas en mortalidad, recidiva a distancia, recidiva locoregional y supervivencia libre de enfermedad. No hay ningún otro ensayo clínico desde hace 11 años.

El ensayo clínico más actualizado de 2020 analiza las diferencias entre quimioterapia de inducción seguida de radioquimioterapia concurrente versus quimioterapia seguida de radioterapia. No hay diferencias en supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia con conservación laríngea.

Therapeutic strategies, oncologic and swallowing outcomes and theirpredictive factors in patients with locally advanced hypopharyngealcancer.

https://doi.org/10.1007/s00405-021-07196-4

Es un estudio retrospectivo de 20 añoscon  217 pacientes.

El manejo terapéutico estaba definido de forma que en pacientes T4 con historia previa de RT o que no puedan recibir QT de inducción se seleccionaron para laringectomía total complementando con radioterapia sola o con quimioradioterapia en función de hallazgos adversos como márgenes afectos o extensión extracapsular de las adenopatías.

En la opción de quimioterapia de inducción se estudiaron dos grupos con dos opciones de tratamiento:administración de 5-fluoracilo y cisplatino en un grupo  y administración de 5-fluoruracilo, cisplatino y docetaxel en otro grupo. Después de dos ciclos se valora al paciente de nuevo con endoscopia y TC. Si la respuesta es al menos del 50% y la movilidad laríngea se obtiene si previamente existía una parálisis se añade un tercer ciclo. Los buenos respondedores se completan con RT o RT con cisplatino o cetuximab. Los no respondedores se someten a cirugía radical seguido de RT.

La supervivencia global para los pacientes tratados con QT de inducción es de aproximadamente 35% a los 5 años con una media de supervivencia de 31 meses. Los trastornos de deglución a los seis meses afectan al 17% de los pacientes.

El factor pronóstico de mayor impacto sobre supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia libre de recidiva es el estadio del N y el segundo la edad  mayor de 70 años.

El sesgo más importante es que el tratamiento aplicado está en función de protocolos específicos y por lo tanto no pueden establecerse conclusiones sobre la mejor opción terapéutica.

Prognostic value of lymph node ratio inlaryngeal and hypopharyngeal squamouscell carcinoma: a systematic review and meta-analysis.

https://doi.org/10.1186/s40463-020-00421-w

En relación con el estadio del N,  la revisión sistemática y metaanálisis publicado en 2020 coincide en considerarle como un  factor pronóstico relacionado con la supervivencia global y especifica por enfermedad.

COMPLICACIONES QUIRURGICAS: FISTULA FARINGOCUTÁNEA.

Risk factors of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy:a systematic review and meta‑analysis.

https://doi.org/10.1007/s00405-019-05718-9

La  presencia de fistula faringocutanea es una complicación posquirúrgica no deseadade  la laringectomia total. La última revisión sistemática y metaanálisis realizado concluye que la edad, fumar, antecedentes de EPOC, de enfermedad cardiaca, radioterapia previa, niveles de albúmina y hemoglobina prequirúrgica y localización tumoral eran los factores de riesgo asociado a su aparición.

En relación con el cáncer de hipofaringe la posibilidad de aparición de fístula es mayor que en el caso de laringectomia total como consecuencia de una mayor resección de mucosa para asegurar el margen de seguridad. Es necesario utilizar en muchas ocasiones colgajos para el cierre completo, hecho que condiciona el proceso de curación final. En caso de márgenes positivos la presencia de FFC era de 28.8% comparativamente con el grupo sin márgenes positivos 19.4%. Aspectos a destacar que mejoran la cicatrización son que el pedículo del colgajo mantenga su vascularización adecuada  que la sutura no esté tensa, que se realice el cierre capa por capa sin quedar espacios muertos para evitar la acumulación y retención de fluidos.

RECIDIVA POSTERIOR A OPCION TERAPÉUTICA NO QUIRÚRGICA. 

Salvage Treatment Options after Failed Primary. Treatment of Hypopharyngeal Cancer.

Bradley PJ, Eckel HE (eds): Hypopharyngeal Cancer.

Adv Otorhinolaryngol. Basel, Karger, 2019, vol 83, pp 135–147 (DOI:10.1159/000492357)

Uno de los retos en el manejo terapéutico es el tratamiento de la recidiva de los tumores de hipofaringe que llega a ser del 50% y la persistencia tumoral.

La persistencia de dolor o dolor recurrente debe ser considerado como un signo de alarma, aunque no sea visible una imagen endoscópica de persistencia o recidiva tumoral.

La serie del Hospital de la Princesa Margarita analizó la hipofaringectomia de rescate en 72 pacientes. Solamente 8 pudieron preservar la laringe, la presencia de fistula faringocutánea fue del 36% con y la supervivencia global a los 5 años de 31%. Los autores concluyen que cuando la recidiva es en estadios avanzados T3 y T4 la laringectomía total con faringectomía es la mejor opción terapéutica.

Existe controversia sobre la indicación de  disección cervical en la faringolaringectomía de rescate por el aumento de complicaciones posquirúrgicas. El PET-TC tiene un alto valor predictivo negativo en la evaluación ganglionar de pacientes no tratados quirúrgicamente, sin embargo, en recidivas de cáncer de hipofaringe no hay suficiente evidencia sobre  su valor definitivo. El equipo multidisciplinar decidirá sobre la pertinencia de disección cervical durante el tratamiento de rescate del T.

Entre las recomendaciones quirúrgicas peroperatorias para disminuir las complicaciones están las incisiones horizontales simples, separación delestoma dela incisión quirúrgica, evitar en la medida de lo posible las disecciones cervicales, iniciar la resección del tumor desde el lado contralateral para asegurar una buena visualización, cierre de mucosa sin tensión y utilizar colgajos para el cubrir los defectos de mucosa.

Entre los factores prequirurgicos que disminuyen las complicaciones destacan pacientes no fumadores, valoración por endocrino para optimizar el estado nutricional previo a la intervención y profilaxis quirúrgica durante un periodo de 72 horas o más debido al elevado porcentaje de infecciones posquirúrgicas que llegan a ser del 56% .

En conclusión, el cáncer de hipofaringe es un tumor de difícil manejo quirúrgico por su diagnóstico habitual en estadios avanzados y con una supervivencia que prácticamente no ha variado desde la década de los 90.

Primera Laringectomía total

 

Hace 150 años, el 31 de diciembre de 1873 Billroth realizó la primera laringectomía total.

Recordamos algunos detalles de aquella hazaña.

En noviembre de 1873 ingresa en la clínica de Billroth un paciente, profesor de religión de 36 años, que sufría disfonía desde hacía tres años y que había estado tratándose de un tumor subglótico con cauterizaciones de nitrato de plata e inyecciones de hierro. Billroth practicó una laringofisura con sección de cricoides y tiroides, extirpando el tumor con cureta y tijera curva. El tumor recidiva en muy poco tiempo.

El 31 de diciembre Billroth decide repetir una operación muy similar y, tras haber dormido al paciente con cloroformo y abierta la laringe, comprueba que la lesión es incompatible con cualquier extirpación parcial, por lo que manda despertar al paciente para pedirle permiso para una laringectomía total. Con la traqueotomía practicada, sangrando, tosiendo y medio inconsciente, el paciente asiente y la proximidad de la Nochevieja no interrumpe la intervención. Se vuelve a dormir al paciente y Billroth amplía la incisión vertical hasta el hioides, separando a ambos lados los tejidos blandos. Se usó una cánula de Trendelenburg de caucho vulcanizado con taponamiento muy parecido a los de las cánulas actuales. La laringe se extirpó de abajo hacia arriba incluyendo dos anillos traqueales dejando parte de la epiglotis y el hioides porque le pareció que no estaba invadida. Se dieron unos puntos de aproximación en hipofaringe, dejando una gran brecha faríngea. A las 4 horas se presentó una hemorragia de una arteria laríngea, que fue ligada con dificultad por la expectoración y agitación del paciente. El paciente muere por recidiva a los 7 meses de la intervención.

Billroth inicialmente pensó que cerrando completamente la faringe impediría el paso de saliva y alimentos a traquea y extrajo  dos  consecuencias importantes, la primera que hubiera sido preferible haber realizado la laringectomía en un estadio más precoz y en segundo lugar que para evitar la recurrencia se debió haber extirpado la epiglotis con el resto de la laringe. Estos conceptos siguen plenamente vigentes, el diagnóstico precoz de los tumores como la mejor forma de aumentar la supervivencia y el margen de seguridad en la extirpación tumoral imprescindible para evitar la recidiva.

Actividades científicas UGC ORL

 

A lo largo de los últimos meses,  la UGC ORL ha tenido una participación activa en reuniones, cursos y actividades científicas. andaluzas

 

En las X Jornadas de ORL avanzada y patología cervico-facial y el congreso de residentes de Andalucíacelebrado en Sevilla del 21 al 23 de septiembre participaron el Dr. Juan Ramón Benito, el Dr. Miguel García y la Dra. Matilde Haro con ponencias sobre patología rinológica, cervical y otológica. La Dra. Aida Beuzón que obtuvo premio a la comunicación “Impacto en la incidencia y diagnóstico del cáncer de cabeza y cuello en tiempos de Covid-19”.

 

 

En el primer curso de Cirugía Parotídea celebrado en el Hospital Universitario de Algeciras los días 9 y 10 de noviembre, participaron el Dr. Rebollo y la Dra. Porrasrealizandoen directo una parotidectomia superficial y presentando las posibles  complicaciones asociadas a la técnica  quirúrgica.

 

 

 

En la primera reunión multidisciplinar en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello celebrado en el Hospital Costa del Sol de Marbella la Dra. Porras colaboró con dos charlas sobre Indicaciones de NBI y Controversias en el tumor glótico de comisura anterior.

Guía Clínica sobre implantes de conducción de vía ósea

 

Los implantes de conducción de vía ósea son una alternativa a los sistemas de conducción de vía aérea. Surgen de la necesidad de amplificación del sonido en pacientes que, por diversas causas,no podían utilizar los tradicionales audífonos. Se fundamentan en el empleo de la llamada vía ósea de la audición, para hacer llegar hasta la cóclea el sonido exterior, amplificándolo previamente.

Un implante de conducción ósea es un dispositivo médico semiimplantable que transmite sonido, por conducción ósea, al oído interno. Estos implantes se componen de un procesador externo, con un micrófono que capta el sonido, lo amplifica y lo transmite al implante que hace vibrar el hueso del cráneo y los líquidos del oído interno, empleando la capacidad natural del cuerpo para transmitir el sonido a través del tejido óseo los dispositivos implantables de conducción de vía ósea pueden dividirse en dos grandes grupos:

Los percutáneos, en los que el implante atraviesa la piel, y los transcutáneos, en los que el implante se halla cubierto por esta. Los implantes de conducción de vía ósea están indicados, clásicamente, para tratar a individuos con hipoacusia de transmisión o mixta. Dichas indicaciones se ampliaron a pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda que conservan su audición contralateral normal, los conocidos como single sided deafness (SSD). Esta indicación se basa en el efecto CROS (contralateral routing of signals). La estimulación ósea de un lado del cráneo también estimula el lado contralateral, por lo que se deriva la señal que se recoge del que padece hipoacusia y se transmite al oído sano contralateral.

Optamos por estos dispositivos en personas que no pueden usar audífonos convencionales, como es el caso de diversas patologías, como malformaciones del oído externo o medio o intolerancia a sus materiales. También son candidatos a ellos los pacientes que, pudiendo usar prótesis auditivas tradicionales, obtienen un pobre rendimiento con ellas.

En cuanto a las indicaciones audiológicas, para llevar a cabo la implantación de estos dispositivos debemos considerar los umbrales de la vía ósea. Dependiendo del grado de pérdida, se usará uno u otro procesador, siendo necesaria una vía ósea con un umbral por encima de 65 dB. La vía aérea puede extenderse hasta 105 dB. En todos los casos de hipoacusia de transmisión pura o mixta, se recomienda que el umbral diferencial entre vía aérea y ósea sea mayor o igual a 30 dB.

Cuando el paciente presenta una hipoacusia neurosensorial unilateral severo-profunda (SSD), la pérdida tonal media para los umbrales de vía aérea en el oído normoyente debe ser igual o mejor a 20 dB

El objetivo principal de esta revisión es protocolizar las indicaciones de los dispositivos de conducción ósea impantables percutáneos en nuestro centro.

Informe realizado por la Dra. Matilde Haro García

Día Internacional de la Mujer y la Niña en la Ciencia 2023

 

Dedicamos este día a conocer a una de las Químicas más brillantes actuales  con una actividad paralela dirigida a  crear espacios inclusivos. Su mirada ha revolucionado la forma de tratar las células cancerígenas.

Carolyn Ruth Bertozzi, nacida en Boston, ha sido la ganadora del Premio Nobel de Química por su contribución a la química bioortogonal.

Cuando era estudiante universitaria alternaba empleos como cajera en una panadería o jardinera con su afición a la música. La banda se llamaba Bored of Education y hacían versiones de AC/DC y DefLeppard. 

Ha fundado 11 empresas farmacéuticas. En una de ellas actualmente,ya está en fase de prueba un fármaco experimental dirigido a enfermos de cáncer.

La investigadora explica sus avances científicos como si fuera un cortacésped para las células cancerígenas. Estas células están rodeadas de azúcar que terminan camuflándolas. “El medicamento, es como un cortacésped que corta la hierba y poda los árboles para permitir que el sistema inmunitario reconozca las células malignas y las destruya. Están en la primera fase del ensayo clínico con pacientes con cáncer de ovarios, colon, piel o pulmón”.

CAROL RUTH BERTOZZI

Tos Crónica

TOS CRONICA

Arch Bronconeumol 2015;51(11):579-589.

Pacheco A, De Diego A; Domingo C, Lamas A, Gutierrez R, Naberan K et als.



La revisión de los nuevos conceptos y medidas terapéuticas alternativas es el objetivo de este articulo.


Comentario

La definición de tos crónica (TC) es aquella que persiste por encima de 8 semanas. Se conoce que su prevalencia es tres veces más alta en los fumadores.

El artículo comentado realiza un enfoque diagnóstico y de tratamiento para pacientes con TC que no fuman, tienen una RX de tórax normal y no toman inhibidores de la IECA.

Es interesante la explicación de la fisiopatología de la TC y su correlación con los mecanismos neurobiológicos en el dolor crónico para comprender la utilidad de los neuromoduladores.

Los autores aclaran conceptualmente que la hipertusia o alotusia se agrupan actualmente bajo el concepto de “síndrome de la hipersensibilidad de la tos crónica” (SHTC).

El mecanismo neurológico de la tos se produce por estimulación de las terminaciones en las neuronas que convergen en el centro de la tos: fibras C no mielinizadas y fibras A delta mielinizadas. El incremento de la excitabilidad en el centro de la tos puede originarse por hipersensibilidad periférica, central y secundaria. La sensibilización central se manifiesta por parestesias en el área laríngea que indican una respuesta neuropática”urge to cough”. En este caso, además, existe una mayor sensibilidad ante estímulos periféricos de escasa intensidad denominándose hipersensibilidad secundaria.

¿Es posible valorar un reflejo tusígeno diferenciado en pacientes controles y en pacientes con tos crónica? EL test de capsaicina que tiene un mecanismo de acción directo a través de receptores específicos TRPV1 puede utilizarse, pero su sensibilidad y especificidad es escasa. Lo más interesante desde le punto de vista de nuestra especialidad es que el mecanismo de la tos apunta a que es en la laringe donde se manifiestan los síntomas de estos pacientes de tal forma que se ha introducido el concepto de “ síndrome de hipersensibilidad laríngea” (SHL) como la base clínica fundamental en la TC sobre todo la refractaria.

Los autores van desglosando las posibles causas y sus síntomas que permiten establecer un diagnóstico diferencial. Comentaré los más relevantes.

En relación con las enfermedades de vías aéreas inferiores causantes de tos crónica está el asma eosinofílica, la bronquitis eosinofílica que se diferencia del asma en su escasa respuesta a broncodilatadores, la ausencia de hiperreactividad bronquial y la ausencia de cambios en el flujo espiratorio máximo y el equivalente asmático que, aunque puede existir una hiperreactividad bronquial no presenta modificación del flujo espiratorio máximo. Por último, consideran el asma neutrófiica que se aconseja tratar con macrólidos.

En relación con las enfermedades de vía aérea superior (SHL) se incluyen en la siguiente tabla.

ENTIDAD	DIAGNOSTICO
Rinitis alérgica	Síntomas nasales. Estudio de alérgenos.
Rinosinusitis crónica del adulto no polipoidea	Síntomas nasales específicos. Exploración endoscópica.
SAHS	Estudio espeífico del sueño.
Disfunción de cuerdas vocales	Disnea inspiratoria por disminución de diámetro de  la glotis.
RGE	pH metria < 4; entre 4 y 7.
RLF	Síntomas de reflujo extraesofágico. Signos en fibroscopia laríngea.

Interesante el índice de síntomas de reflujo en laringe y el índice de signos endoscópicos de reflujo laringofaríngeo que pueden ayudar a su diagnóstico.

El índice de síntomas se valora en una escala de 0-5 (severo). La presencia de 13 puntos sugiere RLF.

INDICE DE SINTOMAS RLF

Disfonía

Aclarar la garganta, tragar saliva constantemente

Moco posnasal

Tos al acostarse

Dificultad para respirar

Tos seca paroxistica

Sensación de cuerpo extraño en la garganta

Dolor torácico, acidez retroesternal

 El índice de signos valora de forma diferenciada los indicados con asterisco con mayor puntuación.

INDICE DE SIGNOS

Edema subglótico*

Obliteración ventricular*

Eritema-hiperemia*

Edema de cuerda vocal

Edema laríngeo difuso

Hipertrofia comisura posterior

Granuloma*

Mucosidad  endolaríngea denso*

Los tratamientos propuestos se resumen en la siguiente tabla.

ENTIDAD	TRATAMIENTO
SAHS	CPAP (disminución de TC en un 67%) (Recomendación débil/evidencia moderda)
Disfunción de cuerdas vocales	Tratamiento de comorbilidades + Logopedia (Recomendación débil/evidencia baja)
RGE*	Medidas generales y dietéticas (Recomendación consistente/evidencia baja) Antagonistas H2 (Recomendación consistente/evidencia baja) IBP (20-40 mg/12 horas durante dos meses; si eficaz/24 horas) (Recomendación consistente/evidencia moderada) Procinéticos (Recomendación débil/evidencia baja)
RLF	IBP (20-40 mg/12 horas durante dos meses; si eficaz/24 horas) (Recomendación consistente/evidencia moderada) Agonistas GABA: Baclofeno dosis creciente hasta 30 mg/24 horas. Alginatos

*Puede utilizarse esta terapia en pacientes sin resultados concluyentes de RGE que sean no fumadores, que no consuman IECA, con Rx de tórax normal y ausencia de asma, de goteo nasal posterior y de bronquitis eosinofílica no asmática.

Si la tos es refractaria al tratamiento a pesar de una buena adherencia las alternativas son los NEUROMODULADORES. La Gabapentina a dosis de 300 a 1.800 mg al día como fármaco que actua en la hipersensibilidad central ha tenido una respuesta positiva en más del 50% de los pacientes (Recomendación consistente/evidencia moderada). Estudios observacionales utilizando amitriptilina a dosis de 10 a 20 mg al día, pregabalina y baclofeno han obtenido resultados favorables.

El dextrometorfano y la codeína sólo son recomendables si no hay respuesta a los antitusivos no opiáceos (Recomendación débil/evidencia baja).

Para finalizar el comentario los autores comentan que se están utilizando fármacos para disminuir la hipersensibilidad periférica bloqueando los receptores TRP y el recetor purinérgico P2X3 que actúa sobre las fibras C periféricas.

Artículo comentado por Eulalia Porras.