Analizamos la revisión sistemática publicada en 2014 sobre resultados de TORS en estadios precoces de cáncer de orofaringe
Oncologic, functional and surgical outcomes of primary Transoral Robotic Surgery for early squamous cell cancer of the oropharynx: A systematic review.
Kelly K, Johnson-Obaseki S, Lumingu J amd Corsten M,.
Oral Oncology 2014;50: 606-703.
Comentario
El autor inicia su artículo con una exposición del cambio en las opciones de tratamiento del cáncer de orofaringe en estadio precoz a partir del aumento del diagnóstico en pacientes jóvenes HPV positivo.
Desde el año 2000 en el estudio comparativo de resultados entre cirugía abierta y radioquimioterapia para el abordaje de estos tumores no se apreciaron diferencias significativas en supervivencia por lo que se instauró en una gran cantidad de centros la opción no quirúrgica. No obstante, esta opción no está exenta de morbilidad y es en este momento cuando se empieza a plantear una alternativa quirúrgica no agresiva en cuanto a vía de abordaje para pacientes jóvenes cuya supervivencia es más elevada que en pacientes HPV negativo con cáncer de orofaringe.
El autor recuerda el abordaje ya establecido mediante cirugía transoral con laser CO2 para estos tumores, que en manos expertas como la de Steiner consigue un control local del 85% a los 5 años. Sin embargo pone como límite la dificultad en la apreciación de la profundidad de la lesión y la necesidad de una dilatada experiencia para conseguir estos resultados.
La TORS se inicia en 2006 por el equipo de Weinstein de la Universidad de Pensilvania en cadáveres y en tumores amigdalares. Las series hasta ahora han sido escasas y el autor propone una revisión sistemática sobre lo publicado. Para no llevar a confusión aclara que en caso de T3-T4 no está aconsejada como primera opción terapéutica sino en pacientes T1-T2, es decir en estadios precoces.
Desde el año 2000 en el estudio comparativo de resultados entre cirugía abierta y radioquimioterapia para el abordaje de estos tumores no se apreciaron diferencias significativas en supervivencia por lo que se instauró en una gran cantidad de centros la opción no quirúrgica. No obstante, esta opción no está exenta de morbilidad y es en este momento cuando se empieza a plantear una alternativa quirúrgica no agresiva en cuanto a vía de abordaje para pacientes jóvenes cuya supervivencia es más elevada que en pacientes HPV negativo con cáncer de orofaringe.
El autor recuerda el abordaje ya establecido mediante cirugía transoral con laser CO2 para estos tumores, que en manos expertas como la de Steiner consigue un control local del 85% a los 5 años. Sin embargo pone como límite la dificultad en la apreciación de la profundidad de la lesión y la necesidad de una dilatada experiencia para conseguir estos resultados.
La TORS se inicia en 2006 por el equipo de Weinstein de la Universidad de Pensilvania en cadáveres y en tumores amigdalares. Las series hasta ahora han sido escasas y el autor propone una revisión sistemática sobre lo publicado. Para no llevar a confusión aclara que en caso de T3-T4 no está aconsejada como primera opción terapéutica sino en pacientes T1-T2, es decir en estadios precoces.
Discusión
Finalmente el autor selecciona 11 estudios de calidad valorando diversos parámetros.
1. Resultados Oncológicos
Llama la atención que la supervivencia global con TORS alcanza cifras del 90%, mientras que en las técnicas abiertas 70%-60% y en radioquimioterapia a los 3 años el 84.9%. Parece que la elección de pacientes aunque los estadios sean similares no ha sido homogénea.
El artículo explica la falta de consenso sobre el tratamiento del N ¿ profiláctico, terapéutico, incluido en los campos de radioterapia?. Aporta como dato interesante el riesgo de afectación cervical en N0 que se sitúa en un porcentaje inferior al 10%, en concreto en el caso de Cirugía Transoral con Laser CO2 6.8%. Realmente no hay una respuesta clara sobre si tratar quirúrgicamente el cuello o no, ya que en la opción de radioquimioterapia se trata, estableciendo por lo tanto un sesgo comparativo.
2. Resultados funcionales.
El autor recuerda la frecuente disfagia y alteración de la deglución asociada a los tratamientos con Radioterapia y Quimioterapia, su mayor dependencia de gastrostomía percutánea y de traqueostomía permanentes, situación que se minimiza con la técnica de TORS.
3. Resultados Quirúrgicos
Es interesante como todos los protocolos incluyen análisis intraoperatorios iniciales hasta conseguir límites negativos probablemente por la dificultad al inicio de cualquier técnica de distinguir la profundidad de áreas especialmente complejas como la base de lengua.
Con respecto a las complicaciones y la comparativa de técnicas abiertas, radioquimioterapia y TORS, éstas oscilan entre un 23-32% en el caso de cirugía abierta, 3.8-6% en el caso de radioquimioterapia y 9.2% en el caso TORS sin encontrarse en esta última opción ninguna complicación severa.
4. Limitaciones
Son múltiples : diseños, pequeño número de pacientes , diferente tiempo de seguimiento, diferentes cirujanos y conflicto de intereses ya que el aparataje requiere una inversión considerable.
Aunque está en sus inicios parece que poco a poco se irá desarrollando y probablemente la TORS será una alternativa terapéutica en cáncer precoz de orofaringe. No obstante se precisan investigaciones mejor diseñadas para establecer su indicación de forma rutinaria.
Podéis obtener el artículo completo en la Biblioteca Virtual del SAS.
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